各医保定点机构：
为贯彻落实国务院、国家及本市医疗保障局关于加强医疗保障基金使用常态化监管的决策部署，本区制定了《长宁区医保定点机构开展常态化自查自纠工作的通知》。现印发给你们，请认真遵照执行。
上海市长宁区医疗保障局
2024年7月1日
长宁区医保定点机构开展常态化自查自纠工作的通知
为进一步压紧压实医保定点机构自我管理主体责任，全面排查基金使用各环节的风险隐患，有效解决影响基金使用效能的突出问题，督促各定点机构定期自查医保基金使用情况，不断提高医保基金安全高效运行，经区医疗保障局研究，决定常态化开展本区医保定点机构的自查自纠工作，现将有关事项通知如下。
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，认真落实国务院、国家及本市医疗保障局关于加强医疗保障基金使用常态化监管的决策部署，通过开展医保定点机构的自查自纠，进一步激发定点机构规范使用医保基金的内生动力。
二、工作安排
1.区医疗保障局：建立切实可行的自查自纠长效机制，并作为常态化工作任务进行开展。及时汇总、分析、上报自查出的违规项目和退回金额，不断优化信息发布机制，做到发现一起、规范一项，确保整改落实到位。同时，对自查自纠不主动、不认真、不负责的机构，通过约谈、通报等方式，持续推动自查自纠走深走实、取得实效。
2.各医保定点机构：压实自我管理主体责任，建立机构内部的管理机制和价格核查机制，对照基金支付范围、支付规定和支付政策，对基金使用情况全面开展自查，自觉梳理诊疗过程中存在的盲区和违法违规风险点，及时纠正不规范的结算行为，主动退回违规金额，对发现的问题确保立行立改、即查即改。
三、自查范围
1.定点医疗机构：分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换收费、诱导协助他人冒名或虚假就医购药、虚构医药服务项目等违规行为。
2.定点零售药店：超量配药、串换药品、超范围支付、诱导协助他人聚敛刷卡购药、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金实物或者获得其他非法利益提供便利等违规行为。
3.定点长护险机构：服务时长不足、超评估有效期结算、住院期间发生长护险结算、护理计划与实际不符、费用结算与实际服务次数不符、有结算无签到记录、重复申报补贴、虚假签到等违规行为。
四、自查方式
1.全面排查：对照历次检查发现的问题清单，对本机构涉及基金使用及运行的相关行为进行全面梳理，逐点排查、逐项整改，不留漏洞、不剩死角。
2.数据筛查：有效利用大数据、智能监管等信息系统工具，加强数据分析研判，有效识别风险点，提高自查工作的精准性。
五、自查提交
各机构自2024年7月起，每半年向区医保局基金监管科，提交自查自纠工作报告和汇总资料(见附件)，(每年1月10日前，提交上一年度7-12月的自查自纠结果;7月10日前，提交本年度1-6月的自查自纠结果)。
六、工作要求
1.提高认识，强化领导。自查自纠是进一步提升医保基金使用效能，维护基金安全的一项重要工作安排。各定点机构要提高思想认识，加强组织领导，明确职责分工，压实工作责任，确保自查自纠工作扎实平稳推进。
2.突出重点，注重实效。各定点机构要结合工作实际，细化目标任务，深挖自身问题，力戒形式主义。对发现的问题，整改到位并主动退回违规基金，切实履行主体责任，织密织牢基金安全防护网。
附件：1.定点医药机构自查自纠情况表
2.定点长护险机构自查自纠情况表
3.定点机构费用退回明细表
4.定点机构费用退回汇总表
附件1
定点医药机构自查自纠情况表
定点机构名称(盖章)： 自查时段：202X年1-6月
| 对标《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条 |
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| 序号 |
违规行为 |
退回金额（元） |
| 1 |
分解住院、挂床住院 |
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| 2 |
违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供不必要的医药服务 |
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| 3 |
重复收费、超标准收费、分解项目收费 |
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| 4 |
串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施 |
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| 5 |
为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利 |
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| 6 |
将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算 |
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| 7 |
造成医疗保障基金损失的其他违规行为 |
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| 对标《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条 |
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| 序号 |
违规行为 |
退回金额（元） |
| 8 |
诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据 |
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| 9 |
伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料 |
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| 10 |
虚构医药服务项目 |
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| 11 |
其他骗取医疗保障基金支出的行为 |
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| 合计 |
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填表人： 医保负责人： 填表日期：
附件2
定点长护险机构自查自纠情况表
定点机构名称(盖章)： 自查时段：202X年1-6月
| 对标《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十八条 |
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| 序号 |
违规行为 |
退回金额（元） |
| 1 |
服务时长不足 |
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| 2 |
超评估有效期结算服务费用 |
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| 3 |
住院期间发生长护险结算 |
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| 4 |
护理计划内容与实际不符 |
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| 5 |
费用结算与实际服务次数不符 |
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| 6 |
有结算无签到记录 |
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| 7 |
重复申报补贴 |
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| 8 |
虚假签到 |
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| 9 |
造成长护险基金损失的其他违规行为 |
|
| 合计 |
|
|
服务机构负责人： 填表日期：
附件3
定点机构费用退回明细表
定点机构名称(盖章)： 自查时段：202X年1-6月
| 序号 |
机构代码 |
险种 |
就医类型 |
交易流水号 |
明细项目编码 |
明细项目名称 |
明细项目单价 |
行为认定名称 |
违规单价 |
违规数量 |
违规金额 |
| 1 |
11位代码 |
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| 2 |
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| : |
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| : |
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说明：
1.行为认定名称：分解住院;挂床住院;串换药品(医用耗材、诊疗项目和服务设施);为转卖药品提供便利;过度诊疗;过度检查;分解处方;超量开药;重复开药;提供不必要的医药服务;重复收费;超标准收费;分解项目收费;超范围支付;其他违规行为;诱导冒名就医;协助冒名就医;诱导虚假就医;协助虚假就医;提供虚假证明;串通虚开单据;伪造变造;虚构医药服务;其他欺诈骗保行为;服务时长不足;超评估有效期结算服务费用;住院期间发生长护险结算;护理计划内容与实际不符;费用结算与实际服务次数不符;有结算无签到记录;重复申报补贴;虚假签到;造成长护险基金损失的其他违规行为。
2.险种：职保;居保;互助帮困。
3.就医类型：门急诊;住院;大病;家床;零售药店;长护险。
附件4
定点机构费用退回汇总表
定点机构名称(盖章)： 自查时段：202X年1-6月
定点机构代码(11位)：
| 序号 |
退回金额就医类型 |
退回金额（元） |
| 1 |
门急诊 |
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| 2 |
住院 |
|
| 3 |
大病 |
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| 4 |
家床 |
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| 5 |
零售药店 |
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| 6 |
长护险 |
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填表人： 负责人： 填表日期：