区政府各委、办、局，各街道办事处，新泾镇政府：

《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见》已经2023年9月27日区政府第55次常务会议审议通过，现予印发。

上海市长宁区医疗保障局

2023年10月27日

(此件公开发布)

关于完善长宁区困难群体“四医联动”

医疗保障制度的意见

第一条 目的和依据

为使长宁区“四医联动”(基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶)医疗保障工作更加规范有序，部门协同更加有效，根据上海市人民政府办公厅印发《关于本市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》的通知(沪府办规〔2022〕19号)、《关于在本市开展城乡医疗救助“一站式”服务工作的指导意见》(沪民救发〔2015〕21号)、《关于进一步完善本市医疗救助政策的通知》(沪医保规〔2020〕4号)、《关于优化本市重点医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险工作机制的通知》(沪医保待〔2020〕86号)、《关于开展本市城乡居民大病保险及医疗救助服务提升行动的通知》(沪医保待遇发〔2023〕4号)、《关于建立医疗救助个人清算机制的指导意见(试行)》(沪医保待遇〔2023〕7号)等文件精神，进一步完善本区“四医联动”医疗保障制度，制定本意见。

第二条 适用范围

(一)适用对象

1.本市民政部门定期定量生活补助的特殊救济对象

2.城乡最低生活保障家庭成员

3.城乡低收入困难家庭成员

4.支出型贫困家庭成员

5.社会散居孤儿

6.困境儿童基本生活保障对象

7.其他困难人员

(二)适用条件

1.对象须参加本市基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等(以本市医保部门相关政策为准)。

2.对象须在街道(镇)社区卫生服务中心就医，或由社区卫生服务中心转诊至区属定点二级及以上医疗机构。

第三条 保障办法

(一)普及基本医疗保险

对符合资助参保条件的人员，全部资助参保，不符合资助参保条件、没有纳入相关基本医疗保险的困难人员，动员其参保;鼓励困难人员参加其他互助类保险，提高困难人员抵御疾病风险的能力。

(二)提供基本医疗服务

本区各街道(镇)社区卫生服务中心和区属定点二级及以上医疗机构提供基本医疗服务，将有需求的困难人员引导至社区卫生服务中心享受基本医疗服务。充分发挥社区卫生服务中心在健康服务体系中的基础性作用，让困难人员就医首诊在社区;发挥社区家庭医生的作用，均衡医疗资源，根据需要转诊到区属定点二级及以上医疗机构，切实降低困难人员就医成本，优化医疗资源利用。

(三)实施政府医疗救助

做好部分困难人员参加上海市城乡居民基本医疗保险资助参保工作，做到重点救助对象100%资助参保。在政策设计、统筹层次、信息互联、即时结算等环节，强化与医疗保险制度相衔接，完善与区总工会职工互助医疗、商业保险等政策衔接。完善基于社会保障卡、医保电子凭证的医疗救助、社会救助、医疗保障等信息共享的网络管理平台和跨部门互联共享机制，进一步简化医疗救助结算程序。

(四)开展社会组织医疗帮扶

通过搭建救助供需信息平台、完善政府购买服务、扩大慈善救助转介等措施，引导社会力量参与和开展医疗救助覆盖不到的救助项目和个案，推动医疗救助与各类慈善资源有效衔接，填补政府救助政策的缝隙。

第四条 保障标准及限定条件

(一)按对象具体所参加的医疗保险办法享受医疗保险;

(二)医疗保险支付范围内个人自负部分，享受就诊费用实时减免。

1.本市民政部门定期定量生活补助的特殊救济对象，根据市级医疗救助政策《关于调整门急诊医疗救助年度救助限额的通知》(沪医保规〔2022〕12号)文件精神，100%享受保障。

2.本市民政部门定期定量生活补助的特殊救济对象以外的其他困难人员在社区卫生服务中心治疗，按95%享受保障，个人承担5%;在区属定点二级及以上医疗机构治疗(不含医疗机构门诊配药，不含门诊统筹药店配药)，按90%享受保障，个人承担10%。

(三)根据实际情况对社区卫生服务中心门诊设置每月一站式医疗救助封顶线及就诊合理次数，超出限定，则暂停保障资格;如因病情需要，须经区医疗保障局合理性审定后，再行开通。

(四)个人承担的自负部分医疗费负担仍较重的困难人员，须经区医疗保障局合理性审定后，可申请一次性社会组织帮扶，具体按照相关流程和规定执行。

第五条 部门职责

(一)区医保局负责做好医疗救助与医保相关政策的衔接，对医疗机构实施监管，对违规保障对象进行审核，对违规资金进行清算，及时与相关部门通报信息，协同相关部门打击医疗欺诈行为;针对复杂或有争议的个案，启动多部门协商机制。

(二)区民政局负责指导街道(镇)做好救助对象的分类、认定，加强对保障对象中的救助对象资格审核的动态管理和信用管理。

(三)区卫生健康委负责指导定点医疗机构提供便捷的医疗服务，规范医疗机构及医生诊疗行为，加强医疗服务的监督管理。

(四)区财政局负责做好相关资金保障和监督管理工作。

(五)区残疾人联合会负责指导街道(镇)做好残疾儿童、困难残疾人员资格认定，加强对保障对象中的残疾人员资格审核的动态监管及教育。

(六)区禁毒办公室指导街道(镇)对保障对象中的社区戒毒、康复人员加强教育，对违反医保规定、救助政策规定、扰乱医疗机构和救助机构工作秩序的，与街道(镇)相关单位协同处理。

(七)区司法局指导街道(镇)司法所对辖区内保障对象中的刑释人员加强教育，对违反医保规定、救助政策规定、扰乱医疗机构和救助机构工作秩序的，协同街道(镇)处理。

(八)区公安分局指导街道(镇)派出所对保障对象中的就医异常对象开展警示教育，对涉及违法违规骗取医保基金、财政资金对象严格依法处置;对违反医保规定、救助政策规定、扰乱医疗机构和救助机构工作秩序的行为严厉打击。

(九)区人民检察院负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件、办理医保基金保护领域公益诉讼案件，并对相关案件办理实施法律监督。进一步解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题，并探索形成指导性案例或典型性案例，对相关行业领域中发现的问题，开展社会综合治理工作。

(十)街道(镇)负责辖区内保障对象的进入与退出管理，职能办公室对保障对象进行定期资格复审及相关政策措施的宣传告知，落实信用承诺，协助相关单位监督管理保障对象的就医情况等。

第六条 经费来源

四医联动医疗保障资金由市、区两级医疗保障资金组成。市级医疗救助政策由市、区财政以1：1比例共同承担，区级医疗救助政策由区财政承担。

第七条 应用要求

实施期间，严格执行《关于建立医疗救助个人清算机制的指导意见(试行)》(沪医保待遇〔2023〕7号)规定，完善医疗救助个人清算相关要求，避免重复救助。

若上级相关政策发生变化，按上级政策执行，本意见做相应调整。

第八条 实施日期

本意见自2024年1月1日起实施，有效期至2028年12月31日止。原《上海市长宁区人民政府印发<关于完善长宁区困难群众“四医联动”医疗保障制度的意见>的通知》(长府规〔2018〕5号)同时废止。

第九条 操作流程

有关“四医联动”医疗保障的操作流程和具体事项，另行制定相关实施细则。