各定点医疗机构：
为进一步推进医保支付方式改革，根据《国家医疗保障按病种分值付费(DIP)技术规范》《上海市医疗保障住院区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组、按病种分值付费方案(试行)》(沪医保医管发〔2023〕34号)以及《上海市医疗保障住院区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组、按病种分值付费实施细则(试行)》(沪医保管发〔2023〕35号)等文件精神，建立科学化、制度化、长效化的特病单议评审体系，进一步规范医疗机构诊疗行为，深化医保支付方式改革，按照《上海市DRG/DIP特病单议工作方案(试行)》要求，我局制定了《长宁区DIP特病单议操作规程(试行)》。现印发给你们，请遵照执行。
特此通知。
附件：1.长宁区DIP特病单议操作规程(试行)
2.长宁区DIP特病单议专家库名单
上海市长宁区医疗保障局
2024年6月13日
附件1
长宁区DIP特病单议操作规程(试行)
为进一步规范医疗机构诊疗行为，促使医疗机构诊疗更规范合理，管理更精细科学，鼓励医疗机构收治疑难杂症，防止推诿病人和诊疗不足等情况，现制定长宁区特病单议操作规程。
一、特病单议的申请
(一)适用范围
依据本市DIP付费管理要求，符合以下条件的病例(不含政策已明确按项目支付的病例)，可申请特病单议;
1.急诊入院的危急症抢救患者;
2.已经在医保部门备案的新技术项目(根据本市有关新技术政策调整);
3.住院天数过长或住院费用过高等特殊情况;
4.经医保部门核准可申请按项目付费的其他情况。
(二)申请病例数要求
定点医疗机构可根据临床需要，向区医保局申请部分特殊患者按项目付费，评审周期内申请人次原则上不得超过评审周期内本院符合DIP付费类型出院总人次的3‰，具体申报例数可根据医保部门要求进行调整，并提前告知定点医疗机构。
(三)申请程序及要求
1.特病单议以自然年度为一个评审周期，评审频率为半年一次，条件成熟可调整为按季度评审。
2.定点医疗机构申请时需填写《上海市医疗保障DRG/DIP付费特病单议申请汇总表》(附表1)，写明申请理由。
3.评审周期内符合特病单议情形的特殊病例，定点医疗机构应在每次申报开始后的15个工作日内提出申请，并将《上海市医疗保障DRG/DIP付费特病单议申请汇总表》报送到区医保局，逾期不再受理。区医保局核实医院提交的相关数据，并在《上海市医疗保障DRG/DIP付费特病单议评审意见表》(附表2)填写受理意见后反馈定点医疗机构。
二、评审流程
(一)评审组织及规则
区医保局做好辖区内医疗机构的特病单议工作，由市医保中心负责后台特病单议数据支持。
1.定点医疗机构特病单议，由区医保局相关科室牵头组织实施，抽调相关专家(副高职称或相当于副高职称及以上)组成评审小组进行评审，评审专家由专家库中随机选取(专家库名单详见附件2)。可邀请上级主管部门指导。
2.评审时实行专家回避制，即被评审定点医疗机构的专家不得参与本机构病例的评审。
3.评审实行合议与专家组长负责制，每个组病例评审专家不得少于3人，其中设专家组长1名，组长由区医保局建议或评审组成员共同推选产生。
4.评审专家结合收费明细、病例资料，对诊疗情况、资源消耗进行讨论评审，给出相关评审意见。评审结果汇总后由评审专家成员在《上海市医疗保障DRG、DIP付费特病单议评审意见表》填写评审意见并书面签字。
5.评审资料按有关管理规定进行规范管理。
(二)评审程序
1.病例准备：区医保局相关科室应于开展专家评议前完成特病单议病例及相关材料的准备工作。
2.病例评审：根据上级主管部门的要求组织评审。在年度清算前应完成上一年度的特病单议评审工作。
(三)评审结果
1.评审结果分为符合特病单议病例、不符合特病单议病例。评审完成后，由医保部门反馈定点医疗机构。
2.对符合特病单议的病例，年终清算时按照项目付费清算;对不符合特病单议的病例，按DIP付费方式支付，原则上不再接受申诉。
三、其他事项
定点医疗机构提交申请前应组织院内各部门对病例的用药合理性、检查治疗合理性、收费合理性和编码准确性等进行核查，提高成本效率意识，加强医疗服务质量。如因报送材料不全，影响特病单议病例审定的，由医疗机构自行承担责任，包含但不限于以下情况：
(一)特病单议病例中使用不符合医保相关规定的药品、诊疗项目及高值耗材等的，相关费用经专家评审核定后按不合理医疗费用予以扣减。
(二)经专家评审确定为违规病例的，按照医保相关规定执行。
附表1
上海市医疗保障DRG、DIP付费特病单议申请汇总表
( 年度)
医疗机构名称(盖章)：
| 序号 |
病案号 |
就诊ID |
结算ID(流水号) |
姓名 |
出院科室 |
分组 编码 |
医疗总费用 |
申请理由 |
建议（评审专家专业等） |
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联系人： 联系电话：
填报日期： 年 月 日
附表2
上海市医疗保险DRG、DIP付费特病单议评审意见表
( 年度)
NO.年度批次序号
| 姓 名 |
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年 龄 |
|
| 性 别 |
|
病案号 |
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| 分组编码 |
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分组名称 |
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| 主诊断 |
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| 其他诊断 |
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| 手术操作 |
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| 经办 机构 受理 意见 |
申请材料齐全，同意受理�8�0 申请材料不全，不予受理�8�0 申请材料与申请不符，不予受理�8�0
盖章： 日期： 年 月 日 |
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| 专家 评审 意见
|
1、是否符合特病单议病例: 是□ 否□ 2、是否有扣除费用: 是□ 否□ 扣款原因：
扣款金额：
3、其他情形
专家签名：
日期： 年 月 日 |
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| 经办 机构 意见 |
盖章： 日期： 年 月 日 |
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附件2
长宁区DIP特病单议专家库名单
| 序号 |
姓 名 |
专 业 |
职 称 |
所在单位 |
| 1 |
王 奕 |
普外科 |
主任医师 |
上海市同仁医院 |
| 2 |
严 瑾 |
呼吸内科 |
副主任医师 |
上海市同仁医院 |
| 3 |
赵龙姝 |
重症监护 |
主任医师 |
上海市光华中西医结合医院 |
| 4 |
何 勇 |
矫形外科 |
主任医师 |
上海市光华中西医结合医院 |
| 5 |
许峰峰 |
神经外科 |
副主任医师 |
海军特色医学中心 |
| 6 |
孙久一 |
骨科 |
副主任医师 |
海军特色医学中心 |
| 7 |
胡剑平 |
普外科 |
主任医师 |
海军九〇五医院 |
| 8 |
蒲 红 |
心内科 |
主任医师 |
海军九〇五医院 |
| 9 |
董 勤 |
内分泌科 |
副主任医师 |
武警总队医院 |
| 10 |
章菲菲 |
消化内科 |
主任医师 |
武警总队医院 |
| 11 |
孟魏魏 |
骨伤科 |
主任医师 |
长宁区天山中医医院 |
| 12 |
田 芸 |
内科 |
副主任医师 |
长宁区天山中医医院 |
| 13 |
彭 婷 |
产科 |
主任医师 |
长宁区妇幼保健院 |
| 14 |
马成斌 |
妇科 |
主任医师 |
长宁区妇幼保健院 |
| 15 |
刘 畅 |
心血管科 |
副主任医师 |
上海电力医院 |
| 16 |
史根兵 |
骨科 |
副主任医师 |
上海电力医院 |
| 17 |
吴 海 |
心内科 |
副主任医师 |
民航医院 |
| 18 |
李彦文 |
骨科 |
主任医师 |
民航医院 |
| 19 |
荣 翱 |
眼科 |
主任医师 |
上海新视界眼科医院 |
| 20 |
江 毅 |
眼科 |
副主任医师 |
上海新视界眼科医院 |
| 21 |
周 静 |
眼科 |
主任医师 |
上海普瑞眼科医院 |
| 22 |
赵俊颖 |
眼科 |
副主任医师 |
上海普瑞眼科医院 |