为不断强化医保基金风险管理，切实维护医保基金安全，推动医疗保障高质量发展，提高人民群众的获得感和满意度。更好地应对与解决传统监管手段及数据应用安全的不足，根据《长宁区医保定点中医门诊部运行结构与大处方金额指导意见三年行动计划(2023-2025年)》(长医保发〔2023〕8号文)的相关工作精神，现就辖区内医保定点中医门诊部(社会办)治疗项目规范执行，实施信息化记录，制定以下实施计划。

一、指导思想

认真践行以人民为中心的发展思想，针对医保定点中医门诊部监管需求，推动基金监管关口前移，从源头上防范和遏制虚记费用、过度诊疗等违法违规行为，切实落实机构主体责任，按照加强医疗保障基金使用常态化监管相关工作要求，综合运用多种管理方式，加快落实本区医保定点中医门诊部治疗项目执行记录信息化，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

二、目标任务

通过加强医保基金使用管理、加强医药服务规范管理，有序推进本区的医保定点中医门诊部治疗项目执行信息化登记，做好患者治疗的信息化记录与存档，加强内部管理责任，促进自我约束，不断促进中医药传承创新和振兴发展。力争到2026年，形成本区医保定点中医门诊部责任清晰、管理规范、支付安全的工作机制，满足人民群众日益增长的健康需求。

三、推进计划

1.2025年：通过调研分析、试点运行和全面落实等工作环节，引导并部署本区医保定点中医门诊部治疗项目执行记录信息化建设。结合工作实际，分批分类推进治疗项目执行记录的信息化。

2.2026年：全面全量落实治疗项目执行在本区医保定点中医门诊部的记录信息化。同时，聚焦整治重点，加强对医保基金使用行为的监管跟踪，推动医疗机构经营和管理的科学发展。

四、工作举措

(一)强化数据赋能与智能监管相结合

把大数据监管作为落实本实施方案的重要抓手。依托医保数字基座，积极开展大数据监管。对涉嫌存在违规行为的医保定点中医门诊部，加大监管和约谈力度，充分发挥大数据优势，提升医保基金监管效能。

(二)强化区域管理与协同治理相结合

区医保局与区卫健委协同配合，明确责任分工，加强联合整治，形成部门合力。区医保局牵头开展医保定点中医门诊部治疗项目执行记录信息化实施方案的制定，通过工作指导和日常监管，保障本实施方案的有序推进。区卫健委加强对医保定点社会办中医门诊部的行业管理与专业指导,督促医疗机构规范诊疗行为，推动形成科学规范、智慧协同、优质便捷的中国式现代化医疗服务体系。

(三)强化自身建设与压实责任相结合

各医保定点中医门诊部应围绕区医保局关于治疗项目执行记录信息化的工作要求，结合医保基金使用管理方面存在的突出问题，不断落实机构主体责任，加强自身建设，提升对医保结算及医疗行为的管理能力和水平。

附件：第一批信息化登记治疗项目

上海市长宁区医疗保障局      上海市长宁区卫生健康委员会

2025年6月30日

附件

第一批信息化登记治疗项目