为进一步贯彻落实党中央、国务院的决策部署，践行以人民为中心的发展思想，扎实推进定点护理服务机构长护险基金使用常态化监管工作，坚决守住基金安全底线，根据上海市人民政府办公厅《关于在重点行业领域深入推进跨部门综合监管改革的通知》(沪府办〔2023〕35号)要求，结合市医保局、市民政局、市卫生健康委和市公安局联合印发关于《上海市定点护理服务机构长期护理保险基金使用常态化跨部门综合监管改革实施方案》(沪医保基管发〔2024〕12号)要求，区医保局会同区民政局、区卫健委和区公安分局，按照“双随机、一公开”等相关要求，制定本工作方案，全面推进本区定点居家护理服务机构居家常态化跨部门的联合检查和综合监管。

一、工作目标

进一步压紧压实各方监管责任，健全长护险基金监管制度。充分运用互联网思维、信息化手段，创新监管理念和方法，综合运用多种监管方式，开展定点护理服务机构长护险基金使用的常态化跨部门综合监管，形成各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制。同时，推动“双随机、一公开”监管工作机制，减少被检机构的迎检负担，不断提升跨部门综合监管的检查效能。

二、主要任务

1.及时准确地对被检机构名录库和执法检查人员库实施动态调整，确保综合监管不留死角和盲区(对上级部门已经安排检查计划的不再单独安排抽查;对上年度已抽查过有问题的机构实行“回头看”方式，不再安排本年度抽查;对投诉举报多、有严重违法违规记录等情况的重点监管对象，加大随机抽查比例和频次)。综合考虑执法队伍实际、内部职能划分等因素，对执法人员名录进行分类标注，提升人员匹配的科学性、精准性，确保抽查检查的高效性。

2.遵循“属地负责、行业监管、分级分类、分工配合”工作原则，结合本区实际和工作要求，以不低于20%的抽查比例，对定点居家护理服务机构，每年至少开展1次常态化跨部门综合监管。检查结束后，要及时将相关工作归档，确保档案资料齐全，提高“双随机、一公开”监管规范化水平。

3.各部门本着“谁检查、谁录入、谁公示”的原则，在检查结束后30个工作日内形成检查结果并向社会公示。要认真做好联合监管的后续处置工作，涉及其他部门监管职责的要及时抄告、移送，涉嫌犯罪的要移送公安及司法机关。切实增强联合监管的实效性和震慑力，不断提高定点机构诚信守法，合规经营的意识。

4.通过官网发布、政策宣传和典型案例等多种形式，结合普法宣传，提高被检机构对跨部门综合监管、双随机一公开等监管工作的认知度。促进全社会对监管对象、行政管理部门监管行为的监督，不断提高执法检查人员的工作水平和解决问题的实际能力。

三、工作职责

1.区医保局：依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》和《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法(试行)的通知》，对纳入长护险基金支付范围的护理服务行为和费用进行监督，依法查处纳入长护险基金支付范围的护理服务违法违规行为。

2.区民政局：依据《上海市长期护理保险试点办法》和《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法(试行)的通知》，对养老服务机构开展长期护理服务的行业管理，规范养老服务机构及其工作人员的养老服务行为，对养老服务机构和相关人员的违法违规行为进行处理。

3.区卫健委：依据《医疗机构管理条例》和《护士条例》，负责对医疗机构开展长期护理服务的行业管理，对医疗机构和医务人员的违法行为依法依规处理。

4.区公安分局：依据《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法(试行)的通知》，负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保部门移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。

专班牵头部门适时召开长护险部门联席会议，各部门互通案件查处情况，协调解决工作中存在的问题，不断加强综合监管，切实维护长护险基金安全。

四、工作要求

1.加强组织保障。成立由区医保局牵头的执法检查协调机制和工作专班，组长由区医保局相关领导担任，副组长由区民政局、区卫健委相关领导担任。组员由相关部门业务科室负责人组成。形成部门各司其职、协同配合、上下联动的工作格局。

2.加强行政监管。明确检查对象、检查重点和检查内容，推送“双随机、一公开”监管与重点监管相结合。建立和完善购买信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等服务，积极引入第三方力量参与定点护理服务机构长护险基金使用监管工作。

3.加强线索互通。医保、民政、卫生健康等部门要加强对案件线索的研判会商，对发现的涉及跨行政部门职能的违法违规问题线索和查处结果情况，应及时准确向相关部门移送或抄告。

4.加强行刑衔接。与公安机关加强信息共享、线索移送、联合调查等协调配合，完善案件双向移送、情况通报等衔接机制。对发现的涉嫌犯罪、依法需要追究刑事责任的，应及时移送公安机关处理。

5.加强责任意识。各部门要树牢法制意识，强化法纪约束，严格规范检查程序和执法行为，严格落实廉洁自律工作要求，确保监管人员秉公执法，确保跨部门综合监管不走形式、不走过场。

附件：1.长宁区定点居家护理服务机构常态化跨部门综合监管工作专班成员名单

2.长宁区定点护理服务机构长期护理保险基金使用常态化跨部门综合监管职责清单

3.长宁区定点护理服务机构长期护理保险基金使用常态化跨部门综合监管检查事项清单

上海市长宁区医疗保障局   上海市长宁区卫生健康委员会

上海市长宁区民政局        上海市公安局长宁分局

2024年8月2日

附件1

长宁区定点居家护理服务机构

常态化跨部门综合监管工作专班成员名单

组  长：区医保局   朱灵芳(副局长)

副组长：区民政局   沈海燕(副局长)

区卫健委   雍  刚(副主任)

区公安分局 周永军(副局长)

组  员：区医保局   莫宇慧(基金监管科 三级主任科员)

区民政局   陆小军(养老服务科 二级主任科员)

区卫健委   张  青(综合监督与应急管理科科长)

区公安分局 马  超(刑侦支队副支队长)

附件2

长宁区定点护理服务机构长期护理保险基金使用

常态化跨部门综合监管职责清单

序号	监管事项	主要内容	职责部门	监管方式	主要依据
1	基金使用	长期护理保险基金使用情况	医保	数据筛查、现场检查	《上海市基本医疗保险监督管理办法》、《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）的通知》
2	养老服务机构行业管理	养老服务机构开展长期护理服务的行业管理	民政	信息收集、现场检查	《上海市长期护理保险试点办法》、《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）的通知》
3	医疗机构行业管理	医疗机构开展长期护理服务的行业管理	卫生健康	数据筛查、现场检查	《医疗机构管理条例》、《护士条例》
4	打击犯罪	打击各类欺诈骗保犯罪行为	公安	信息收集、现场检查	《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）的通知》

附件3

长宁区定点护理服务机构长期护理保险基金使用

常态化跨部门综合监管检查事项清单

一、医保部门检查事项

被检查机构：                       检查时间：
序号	检查内容	检查结果	备注
1	未按照规定核验长护险凭证或发现冒用、伪造、变造、失效的长护险凭证，仍为其提供服务，进行长护险费用结算。
2	为参保人员制定不合理的服务计划，诱导参保人选择或者提供不必要的服务、虚构服务，进行长护险费用结算。
3	违反长护险有关规定，将长护险支付范围以外的服务费用，进行长护险费用结算。
4	通过向参保人员重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收取的费用，进行长护险费用结算。
5	以伪造或者变造的护理记录、病史记录、处方、帐目、医药费用单据、上传数据等，进行长护险费用结算。
6	未按照长护险规定的支付标准进行长护险费用结算。
7	私自联网并申请结算长护险相关费用。
8	采取其他损害长护险基金的方式，进行长护险费用结算。
检查人员签名：                        被检查机构负责人签名： （加盖公章)     签名日期：                             签名日期：

二、民政部门检查事项

被检查机构：                         检查时间：
序号	检查内容	检查结果	备注
1	养老服务机构备案与信息变更情况。
2	按规定办理法人登记、变更和章程核准等情况。
3	年检和整改情况。
4	歧视、侮辱、虐待老年人情况。
5	养老护理员培训情况。
6	服务安全风险防范效果评价情况。
7	配备人员资格不符合规定情况。
8	无健康证明上岗情况。
9	隐瞒情况、提供虚假或不实材料。
10	擅自暂停或者终止服务，未妥善安置老年人。
11	未与老年人签服务协议，或者提供服务。
12	骗取民政部门补贴、补助、奖励情况。
检查人员签名：                        被检查机构负责人签名： （加盖公章)     签名日期：                             签名日期：

三、卫生健康部门检查事项

被检查机构：                         检查时间：
序号	检查内容	检查结果	备注
1	是否严格执行查对制度，计划内容是否合理。
2	操作过程中是否全程执行查对制度。
3	是否严格执行护理服务操作。
4	护理服务完毕后是否查问老人有无不良反应。
5	是否告知老人及家属注意事项，在服务确认单上签字，确认老人或者家属签字。
6	是否及时将医疗废弃物按规定处置。
7	是否回护理站后及时反馈老人情况，并进行签字确认。
检查人员签名：                        被检查机构负责人签名： （加盖公章)     签名日期：                             签名日期：