为进一步加强对本区医疗保障的基金监管，不断规范医疗保障的运行秩序，防范和严厉打击各种欺诈骗取医疗保障基金的违法行为，根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)和《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》(医保发〔2018〕13号)的文件精神，结合我区实际情况，制定本工作方案。
一、工作目标
聚焦医疗保障领域违规违法和欺诈骗保行为，充分利用各类专家组队伍，对辖区内定点医疗机构、内设医疗机构、长护险机构和零售药店展开全面的监督检查。以“更严谨的标准、更严格的监管、更严厉的处罚、更严肃的问责”为基准，加强联合监管工作力度，达到震慑犯罪、净化环境、强化监管和宣传法规的目的。督促定点医药机构牢固树立“以人民为中心”的思想意识，切实保障人民群众的合法权益，坚决打击欺诈骗保行为，维护医疗保障基金的安全运行。
二、工作任务
(一)加大打击力度，巩固高压态势
1.监督检查全覆盖。以智能监控、联合检查、专家审查相结合的方式，推进监管工作常态化、制度化。同时，密切关注热点领域，建立相应的指标与警示体系。通过宏观监控和现场检查，实现定点医药机构监督检查全覆盖，排查医药机构违法违规违约的行为，完善事前提醒、事中拦截、事后审查工作机制，不断提高医保基金监管的效率和作用。
2.实施飞行检查。探索并建立本区飞行检查的工作方式、流程和规范。通过不定期的“双随机”的方式，对辖区内的定点医药机构实施飞行检查，重点对医疗行为、诊疗活动、内部管理、医用耗材和药品采购等关键环节进行检查。指导并督促定点医药机构开展自查自纠，对发现的问题及时落实整改措施，杜绝各类违规违法行为的发生。
3.突出打击重点。针对定点医药机构的重点科室、重点项目和重点人群开展专项检查。对查实有欺诈骗保违规违法行为的医药机构，严肃追究责任，涉嫌犯罪的移送公安部门依法予以严惩。督促定点医药机构严格落实各项医保管理制度，完善技防措施，增强广大医务工作者遵守医保规章制度的自觉性。
(二)推进综合监管，加强部门联动
1.强化监管合力。联合卫生健康、卫生监督和市场监管等部门，组成监督检查联合工作小组。积极争取公安、审计、财政、工商、纪检监察等部门的支持，建立健全综合监管协调机制。多部门、全方位的紧密配合、形成合力，构筑医疗保障基金监管安全网。
2.推进医师约谈。以《关于本市试行开展医保医师违规行为记分管理的通知》出台为契机，联合卫生监督等部门，从机构监管延伸到医师约谈，实现联合约谈、联合警示、联合教育常态化。对查实的违规违法线索，及时通报辖区内相关部门。涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。
3.推动行刑衔接。结合打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，积极争取公安部门的支持。形成与公安部门的联动与沟通机制，明确和细化涉嫌犯罪案件移送的标准、管辖、受理、立案等内容。加大移送案件力度、加强联动配合查案，打击并震慑违法违规行为。
(三)规范执法程序，扎实开展培训
1.规范执法程序。从规范执法行为入手，严格按照告知身份、立案、调查、告知、审批、决定、送达和执行的工作程序。文明执法、文明服务，努力提高业务素质和道德素质，建设一支政治强、作风硬、业务精、高效廉洁的执法队伍。
2.开展专项培训。适时对医保办主任和专家组队伍成员进行业务培训、实务操作和法制教育。通过参加监督检查和专项培训，形成主动宣传医保政策、自觉遵守医保规范的良好氛围。不断提升医药机构的医保管理水平，为医保监管工作提供科学有效的决策建议、理论指导和专业咨询，实现医保监管工作的科学性和有效性。
三、工作要求
(一)高度重视，加强组织领导
持续深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障民生工作重要论述精神，提高政治站位，充分认识到医疗保险基金监管的重要性、紧迫性和艰巨性。加强组织领导，明确工作职责，制定工作计划，确保各项任务落到实处。
(二)聚焦任务，确保取得实效
认真组织谋划、多措并举推进、研究突出问题、抓好整改落实、长效常态管理。通过加大监管力度，不放过任何一条线索、不放过任何一个疑点。定期对整改结果进行回头看，确保整改成果不走样、不反弹，使医保的监管工作经得起考验。
(三)坚决打击，保持高压态势
对发现的问题，做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。对发现的重大违规违法问题主动向上级及相关管理部门通报。对工作中存在的失职渎职行为，按相关规定严肃追究责任。
(四)加大宣传，强化舆论引导
采取多种办法，向医药机构的管理、医护和服务人员，宣传解读医疗保障和长期护理保险的法律法规和政策规定，强化定点医药机构和参保人员的法制意识，自觉维护基金安全。
(五)剖析总结，完善制度建设
全面总结、认真剖析发现的问题，分析原因，找准症结，举一反三。督促并帮助医药机构优化管理措施，弥补制度漏洞，实现源头治理。
上海市长宁区医疗保障局
2019年4月1日