各街镇、各社区卫生服务中心、各长护险定点机构：

现将《2021年长宁区长期护理保险工作要点》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

上海市长宁区医疗保障局

2021年4月28日

2021年长宁区长期护理保险工作要点

2021年是上海市长期护理保险工作由试点转向实践的关键之年，国家医保局在《关于扩大长期护理保险试点的指导意见》(医保发〔2020〕37号)中提出：要重点解决重度失能人员基本护理保障需求。按照市医保局提出的“抓管理、抓机构、抓督导”工作要求，本区重点聚焦重度失能老人，分层保障好各类评估等级老人的需求，在服务中提高质量，在试点中总结经验，推进长护险工作向信息化、专业化、规范化方向持续发展。

一、坚持以人民健康为中心，不断提升长护险治理能级

(一)强化等级评审，严控失能率。持续以深化长期护理保险试点“控制总量、消化存量、提高质量”的决策部署，加强源头治理、把控评估规范，强化等级评审，落实市局《关于各区积极采取有效措施加强长护险评估和服务总量管理的情况通报》等文件要求，力争年底将本区常住人口动态失能率控制在9%左右。

(二)优化流程管理，筑建数字平台。完善区级长护险信息管理平台建设，实现服务管理、数据展示、分析汇总、护理服务和评估质控的信息化管理模式，定期公示公布。加强“长宁长护云”评估系统建设，实时信息推送，多用户端信息共享，优化用户体验，筑建“数字长宁”一体化系统管理模式。

(三)细化监督审核，探索行业标准。以《医疗保障基金使用监督管理条例》正式实施为抓手，结合《上海市基本医疗保险监督管理办法》，梳理违规案例、建立质控标准，关注智能预警，推行自查自纠，对于严重违规的坚决予以清退。加强行业自律，探索行业标准，以申报市级《上海市长宁区定点护理服务机构等级评价标准》及《上海市长宁区长护险居家服务管理规范》团体标准为契机，推动长护险护理服务专业化、品牌化、连锁化发展。

二、坚持以源头治理为抓手，扎紧各级关口

(四)把好入口关。要进一步把好“预审关”和“入口关”，通过病史审核、量表初评等方式，在受理同步即完成初审，对初评不符合条件的申请人直接劝退。完善对期末评估、复核评估的申请受理条件，严控低龄申请、轻度申请，杜绝违规审批。

(五)把好评估关。继续完善评估体系信息化建设，优化评估全流程数据大屏监控系统，着力评估过程监管，开展评估结果“反欺诈”抽样调查，严把评估关。强化评估事前、事中、事后管理，全程质控科技赋能。事前做好政策引导和初次筛选，在受理环节增加政策宣传及电子化自评;事中进行评估时效监控，严格评估流程和评估实效管理，评估过程通过“长宁长护”APP做到流程公开。加强评估过程标准化，制定《长宁区长期护理保险评估质量控制标准》，进一步强化集体评审制度;事后通过数据筛查及反欺诈抽样调查，加大评估结果公示和质量控制常态化。加强评估员队伍建设和日常管理，每月通报申请受理、评估情况和数据分析。评估员结合自身专业优势给予评估对象咨询、受理以及劝退，为公正客观评估奠定基础。成立评估专家委员会，对复评、疑难案例开展集体评审和案件质量讲评会，不断提高评估质量。

(六)把好服务关。坚持护理计划制定的专业化、标准化和规范化，将本区长护险护理计划制定引入社区卫生服务中心执业护士参与制定和把关，实现计划制定与医疗措施一致、护理服务与质控管理整合，针对不同照护需求评估等级做好分层保障。同时引入第三方监管系统，实现服务全过程记录，年内在全区推广使用AI人工智能服务监管系统，实现长护险服务全过程记录、质量监控和监管。

三、坚持以压实机构主体责任为重心，加强日常监管

(七)严控机构数量。用好考核评价的指挥棒，既要严格准入门槛，防止无序发展，又要建立退出机制，对有违规行为的要亮黄牌，对严重违规的坚决予以清退。按照市局管理措施要求，本年度在原有21家居家护理服务机构基础上，原则上不再新增定点。

(八)强化培训指导。年内对护理机构负责人、护理人员开展专项培训，重点结合打击欺诈骗保宣传月，增强从业人员规范意识。持续推进养老服务人员职业技能培训，提高护理队伍服务水平。

(九)加强日常监督。实现长护险服务机构监督检查全覆盖，自查自纠全覆盖。重点查处人证不符、虚假评估、虚构服务、虚假结算、服务与护理计划不符等违规行为。同时公开举报电话。

(十)优化星级评审体系。在去年对区内有参评资格的11家居家护理机构进行星级评审的基础上，今年将继续完善评审内容、评审流程，将超长护险服务范围、不正当竞争、虚假宣传等违规行为纳入星级考核体系，建立动态调整机制，扶持激励优质机构，形成示范带动的正效应。