关于《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见(草案)》征询公众意见的公告

根据上海市人民政府办公厅印发《关于本市健全特大疾病医疗保险和扶助制度的实施意见》的通知(沪府办规〔2022〕19号)、《关于在本市开展城乡医疗救助“一站式”服务工作的指导意见》(沪民救发〔2015〕21号)、《关于进一步完善本市医疗救助政策的通知》(沪医保规〔2020〕4号)、《关于优化本市重点医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险工作机制的通知》(沪医保待〔2020〕86号)、《关于开展本市城乡居民大病保险及医疗救助服务提升行动的通知》(沪医保待遇发〔2023〕4号)等文件精神，结合我区实际，区医疗保障局修订《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见(草案)》，现面向社会公开征求意见，请广大市民企业积极参与，提出意见建议。

一、征集时间

即日起至2023年8月9日止。

二、联系方式

来信地址：上海市长宁区武夷路702号综合科，邮编：200050

电子邮件地址：cnybj@shcn.gov.cn

2023年7月11日

 

关于延长《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见(草案)》征询公众意见的公告

根据上海市人民政府办公厅印发《关于本市健全特大疾病医疗保险和扶助制度的实施意见》的通知(沪府办规〔2022〕19号)、《关于在本市开展城乡医疗救助“一站式”服务工作的指导意见》(沪民救发〔2015〕21号)、《关于进一步完善本市医疗救助政策的通知》(沪医保规〔2020〕4号)、《关于优化本市重点医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险工作机制的通知》(沪医保待〔2020〕86号)、《关于开展本市城乡居民大病保险及医疗救助服务提升行动的通知》(沪医保待遇发〔2023〕4号)等文件精神，结合我区实际，区医疗保障局修订《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见(草案)》，已于2023年7月11日-2023年8月9日面向社会公开征求意见。为充分听取公众意见建议，现延长征询意见时间，请广大市民企业积极参与，提出意见建议。

一、延长征集时间

即日起至2023年8月16日止。

二、联系方式

来信地址：上海市长宁区武夷路702号综合科，邮编：200050

电子邮件地址：cnybj@shcn.gov.cn

2023年8月9日

 

1.为何要对《长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度》作出修订?

答：1. 原《上海市长宁区人民政府印发<关于完善长宁区困难群众“四医联动”医疗保障制度的意见>的通知》(长府规〔2018〕5号)至2023年12月31日到期。2.医疗救助事项由原民政局转隶至医疗保障局。

2.《长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度》修订的依据是什么?

答：为使长宁区“四医联动”(基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶)医疗保障工作更加规范有序，部门协同更加有效，根据上海市人民政府办公厅印发《关于本市健全特大疾病医疗保险和扶助制度的实施意见》的通知(沪府办规〔2022〕19号)、《关于在本市开展城乡医疗救助“一站式”服务工作的指导意见》(沪民救发〔2015〕21号)、《关于进一步完善本市医疗救助政策的通知》(沪医保规〔2020〕4号)、《关于优化本市重点医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险工作机制的通知》(沪医保待〔2020〕86号)、《关于开展本市城乡居民大病保险及医疗救助服务提升行动的通知》(沪医保待遇发〔2023〕4号)等文件精神，进一步完善本区“四医联动”医疗保障制度，制定本意见。

3.《长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度》的主要内容有哪些?

答：《长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度》共分九个章节，分别是目的依据、适用范围、保障办法、保障标准及限定条件、部门职责、经费来源、应用要求、实施日期、操作流程。

4.新旧《长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度》有哪些不同?

答：新的《长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度》取消困难失独家庭人员医疗救助，由原卫生部门救助渠道救助。另外原人社局职能及部分民政局职能由医疗保障局承担。

关于《关于长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见(草案)》的专家论证情况报告

为提升重大行政决策的科学化水平，进一步修订完善《关于长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见(草案)》(以下简称《意见(草案)》)，根据《上海市重大行政决策程序规定》、《长宁区重大行政决策程序规定》等相关规定，在《意见(草案)》修订过程中，组织开展专家咨询论证，现将专家咨询论证情况报告如下：

长宁区医疗保障局通过运用市级专家库，邀请上海市医改办原副主任许速，同时邀请金辉、盛弘、仲莫测、张浩云、徐军、杜慧7位专家对《意见(草案)》落实情况进行讨论交流，对行政决策的必要性、可行性、科学性进行充分的论证，形成了以下意见：

一、必要性

习近平总书记提出了“人民城市人民建、人民城市为人民”的重要指示，长宁区贯彻党中央的指示，全面落实健康扶贫攻坚措施，积极应对困难居民医疗需求，着力解决医疗“支出型”贫困引发的社会性问题，加强特殊人群的医疗保障，不断完善“四医联动”医疗救助模式的政策设计和实施推进，发挥着至关重要的作用，得到广大困难人群的欢迎，成为了上海市医疗救助的品牌，继续修订和完善《意见》具有必要性。

二、可行性

《意见(草案)》在形成和定稿初期听取了区政府多部门的意见，经过了多次修改和完善，明确了目的和依据、适用范围、保障办法、保障标准及限定条件、部门职责、经费来源、应用要求和操作流程，制定了相配套的“实施细则”，操作过程中又根据实际情况进行了个别的调整和补充。从目前执行情况看，各单位和享受人群都已经熟悉了政策的标准和流程，清晰自己的职责和要求，具有可行性。

三、科学性

该《意见(草案)》坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平决书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，认真践行人民城市重要理念，创新了医疗救助新模式，为我区彻底解决了贫困群众看病贵、看病难问题，更好地发挥医疗救助在医疗保障当中的兜底保障作用，得到了广大困难居民的坚决支持，具有相当程度的科学性。

四、风险防范

8月21日，我局组织开展《意见(草案)》风险评估，从合法性、合理性、可行性、可控性方面评估，区政法委、民政局、卫健委等作为协同部门全力支持配合，提供可行建议。同时，我局根据《上海市重大行政决策风险评估工作规则》相关规定，以公众参与、专家论证为基础，并通过会商分析、定性分析等方法，对决策事项可能引发的风险进行了综合研判，提出防范和化解方案，形成风险评估报告。经综合评估，《意见(草案)》符合有关法律法规、政策文件相关规定，相关部门及市民群众对“四医联动”医疗保障制度充分理解支持。有关部门提出的可行性建议，经分析研判后予以积极采纳，存在较小的社会稳定、公共安全、生态环境、财政金融等风险隐患，为低风险。

五、总体结论

专家在充分肯定《意见(草案)》内容的基础上，一致认为该《意见(草案)》的制定和落实符合上级最新的文件和工作精神，充分考虑到我区困难人群的实际，解决了特殊人群的医疗方面的困难，在全市甚至全国都有品牌效应。

专家组一致通过该《意见(草案)》的评审。

上海市长宁区医疗保障局

2023年8月21日

经评估，《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见(征求意见稿)》风险较低，总体可控，建议可实施。

长宁区医疗保障局

2023年9月5日

经审查，该文件内容符合相关法律、法规、规章和政策规定;未发现文件存在违法或者明显不当情形。未发现存在制定程序违法情形。

上海市长宁区政府办公室

2023年9月26日

2023年9月27日下午，区长侯继军主持召开区政府第55次常务会议。常务副区长岑福康，副区长翁华建、陆浩、陈颖和区府办主任徐海生出席会议。

会议听取区医疗保障局关于重新修订长宁区“四医联动”医疗保障制度相关情况的汇报。区民政局、区财政局、区卫生健康委、华阳街道、天山街道、仙霞街道、新泾镇主要负责人参加。为深入践行全过程人民民主，进一步推进政务公开，该议题邀请了3位公众代表列席。会议指出，“四医联动”是我区围绕特殊困难人群推出的一项惠民政策，目的是争取最大限度减轻困难群众医疗支出负担，是具有兜底功能的医疗保障制度。区医保局要继续牵头，各相关部门和街道(镇)要按照《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见》的要求，协同推进，确保“四医联动”制度平稳有效实施，不断推进健康长宁建设。

会议原则同意汇报内容。

关于《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见(草案)》的公众参与情况报告

根据《上海市重大行政决策程序规定》《上海市重大行政决策公众参与工作规则》《长宁区重大行政决策程序规定》等相关规定，2023年8月我局组织开展《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见(草案)》公众参与活动，广泛听取民意，充分吸纳社会各界对《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见(草案)》的意见和建议，使《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见(草案)》的编制过程成为收集民意、汇聚民智、形成共识的过程。

意见征集过程中，我局就《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见(草案)》相关重大事项专项听取人大代表意见。同时，我局为提升公众参与度，将《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见(草案)》主动推送至长宁区政府门户网站征求公众意见。且为充分听取公众意见，主动延长意见征集时间。现将公众参与情况报告如下：

一、向社会公开征求意见

为广泛吸纳公众意见，进一步修改完善《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见(草案)》(以下简称《意见(草案)》)，区医保局于2023年7月11日至2023年8月16日通过政府网站进行公示，广泛征求社会各方意见和建议。

在公开征求意见期间，收到三份反馈文件,建议内容较中肯，但与文件关联性较弱，短期内无法实现，区医保局将纳入长远考虑。

二、书面征求意见

为提升决策的科学性和专业性，我局于2023年7月10日印发《关于征求<关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见(征求意见稿)>意见的通知》，向市医保局、区卫健委、区民政局、区人民检察院以及区内十个街道(镇)征求意见。收到上海市医疗保障局5条反馈意见、长宁区卫生健康委员会1条反馈意见、长宁区民政局2条反馈意见、长宁区人民检察院1条反馈意见，合计收到9条修改意见，从反馈意见情况来看，对适用对象、申请程序和流程等事关困难人群切身利益等事项较为关注，我局均予以采纳，并对《意见(征求意见稿)》进行了修改，形成《意见(草案)》。

为了确保《意见(草案)》顺利通过区政府常务会议审议，我局于2023年9月18日印发《关于征求<关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见(草案)>意见的通知》，向人民检察院、区公安分局、区民政局、区司法局、区财政局、区卫生健康委、区残疾人联合会、区禁毒办公室及区内十个街道(镇)第二轮征求意见，收到长宁区卫生健康委员会3条反馈意见、长宁区人民检察院1条反馈意见，合计收到4条修改意见，从反馈意见情况来看，主要针对专业描述提出意见，我局均予以采纳，并对《意见(草案)》进行了修改。

三、召开座谈会

2023年7月20日，我局召开重大行政决策专家座谈会。此次座谈会旨在进一步完善本区新一轮医疗保障制度，以更好地惠及和服务困难群体，实现应保尽保应享尽享的工作目标。座谈会邀请了市医疗保障局待遇保障处、区民政局、区卫健委、北新泾街道社区事务受理中心的相关领导同志和全过程人民民主首提地、全国人大代表、荣华居民区党组织书记盛弘，区党代表周桥街道春天花园居民区书记张浩云等专家和一线同志参加座谈。共收到意见3条，均予以采纳。

2023年8月18日，我局于天山社区综合为老服务中心，就《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见(草案)》的重新修订，召开市民代表座谈会，征询公众对这项重大行政决策的意见建议。居民代表对此项惠民政策反响热烈，高度肯定，纷纷建言献策。共收到意见5条，部分合理意见予以采纳。

四、问卷调查

2023年8月我局于区政府门户网站开展问卷调查，了解人民群众对决策事项的意见建议。共收到20份问卷结果，85%的受访者听说过《意见(草案)》，95%的受访者认为《意见(草案)》内容完整，86%的受访者认为《意见(草案)》设置的范围、保障标准及限定条件合适。

五、民意调查

2023年8月我局通过政务服务中心自助机开展民意调查，了解决策事项的社会认同度和接受度。共收到32份结果，93.75%的受访者认为修订《意见(草案)》很有必要且合理，87.5%的受访者认为《意见(草案)》具备可行性操作，84.375%的受访者对《意见(草案)》推行工作总体评价满意。

上海市长宁区医疗保障局

2023年11月2日

关于印发《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见》的通知

区政府各委、办、局，各街道办事处，新泾镇政府：

《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见》已经2023年9月27日区政府第55次常务会议审议通过，现予印发。

上海市长宁区医疗保障局

2023年10月27日

(此件公开发布)

关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见

第一条  目的和依据

为使长宁区“四医联动”(基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶)医疗保障工作更加规范有序，部门协同更加有效，根据上海市人民政府办公厅印发《关于本市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》的通知(沪府办规〔2022〕19号)、《关于在本市开展城乡医疗救助“一站式”服务工作的指导意见》(沪民救发〔2015〕21号)、《关于进一步完善本市医疗救助政策的通知》(沪医保规〔2020〕4号)、《关于优化本市重点医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险工作机制的通知》(沪医保待〔2020〕86号)、《关于开展本市城乡居民大病保险及医疗救助服务提升行动的通知》(沪医保待遇发〔2023〕4号)、《关于建立医疗救助个人清算机制的指导意见(试行)》(沪医保待遇〔2023〕7号)等文件精神，进一步完善本区“四医联动”医疗保障制度，制定本意见。

第二条  适用范围

(一)适用对象

1.本市民政部门定期定量生活补助的特殊救济对象

2.城乡最低生活保障家庭成员

3.城乡低收入困难家庭成员

4.支出型贫困家庭成员

5.社会散居孤儿

6.困境儿童基本生活保障对象

7.其他困难人员

(二)适用条件

1.对象须参加本市基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等(以本市医保部门相关政策为准)。

2.对象须在街道(镇)社区卫生服务中心就医，或由社区卫生服务中心转诊至区属定点二级及以上医疗机构。

第三条  保障办法

(一)普及基本医疗保险

对符合资助参保条件的人员，全部资助参保，不符合资助参保条件、没有纳入相关基本医疗保险的困难人员，动员其参保;鼓励困难人员参加其他互助类保险，提高困难人员抵御疾病风险的能力。

(二)提供基本医疗服务

本区各街道(镇)社区卫生服务中心和区属定点二级及以上医疗机构提供基本医疗服务，将有需求的困难人员引导至社区卫生服务中心享受基本医疗服务。充分发挥社区卫生服务中心在健康服务体系中的基础性作用，让困难人员就医首诊在社区;发挥社区家庭医生的作用，均衡医疗资源，根据需要转诊到区属定点二级及以上医疗机构，切实降低困难人员就医成本，优化医疗资源利用。

(三)实施政府医疗救助

做好部分困难人员参加上海市城乡居民基本医疗保险资助参保工作，做到重点救助对象100%资助参保。在政策设计、统筹层次、信息互联、即时结算等环节，强化与医疗保险制度相衔接，完善与区总工会职工互助医疗、商业保险等政策衔接。完善基于社会保障卡、医保电子凭证的医疗救助、社会救助、医疗保障等信息共享的网络管理平台和跨部门互联共享机制，进一步简化医疗救助结算程序。

(四)开展社会组织医疗帮扶

通过搭建救助供需信息平台、完善政府购买服务、扩大慈善救助转介等措施，引导社会力量参与和开展医疗救助覆盖不到的救助项目和个案，推动医疗救助与各类慈善资源有效衔接，填补政府救助政策的缝隙。

第四条  保障标准及限定条件

(一)按对象具体所参加的医疗保险办法享受医疗保险;

(二)医疗保险支付范围内个人自负部分，享受就诊费用实时减免。

1.本市民政部门定期定量生活补助的特殊救济对象，根据市级医疗救助政策《关于调整门急诊医疗救助年度救助限额的通知》(沪医保规〔2022〕12号)文件精神，100%享受保障。

2.本市民政部门定期定量生活补助的特殊救济对象以外的其他困难人员在社区卫生服务中心治疗，按95%享受保障，个人承担5%;在区属定点二级及以上医疗机构治疗(不含医疗机构门诊配药，不含门诊统筹药店配药)，按90%享受保障，个人承担10%。

(三)根据实际情况对社区卫生服务中心门诊设置每月一站式医疗救助封顶线及就诊合理次数，超出限定，则暂停保障资格;如因病情需要，须经区医疗保障局合理性审定后，再行开通。

(四)个人承担的自负部分医疗费负担仍较重的困难人员，须经区医疗保障局合理性审定后，可申请一次性社会组织帮扶，具体按照相关流程和规定执行。

第五条  部门职责

(一)区医保局负责做好医疗救助与医保相关政策的衔接，对医疗机构实施监管，对违规保障对象进行审核，对违规资金进行清算，及时与相关部门通报信息，协同相关部门打击医疗欺诈行为;针对复杂或有争议的个案，启动多部门协商机制。

(二)区民政局负责指导街道(镇)做好救助对象的分类、认定，加强对保障对象中的救助对象资格审核的动态管理和信用管理。

(三)区卫生健康委负责指导定点医疗机构提供便捷的医疗服务，规范医疗机构及医生诊疗行为，加强医疗服务的监督管理。

(四)区财政局负责做好相关资金保障和监督管理工作。

(五)区残疾人联合会负责指导街道(镇)做好残疾儿童、困难残疾人员资格认定，加强对保障对象中的残疾人员资格审核的动态监管及教育。

(六)区禁毒办公室指导街道(镇)对保障对象中的社区戒毒、康复人员加强教育，对违反医保规定、救助政策规定、扰乱医疗机构和救助机构工作秩序的，与街道(镇)相关单位协同处理。

(七)区司法局指导街道(镇)司法所对辖区内保障对象中的刑释人员加强教育，对违反医保规定、救助政策规定、扰乱医疗机构和救助机构工作秩序的，协同街道(镇)处理。

(八)区公安分局指导街道(镇)派出所对保障对象中的就医异常对象开展警示教育，对涉及违法违规骗取医保基金、财政资金对象严格依法处置;对违反医保规定、救助政策规定、扰乱医疗机构和救助机构工作秩序的行为严厉打击。

(九)区人民检察院负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件、办理医保基金保护领域公益诉讼案件，并对相关案件办理实施法律监督。进一步解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题，并探索形成指导性案例或典型性案例，对相关行业领域中发现的问题，开展社会综合治理工作。

(十)街道(镇)负责辖区内保障对象的进入与退出管理，职能办公室对保障对象进行定期资格复审及相关政策措施的宣传告知，落实信用承诺，协助相关单位监督管理保障对象的就医情况等。

第六条  经费来源

四医联动医疗保障资金由市、区两级医疗保障资金组成。市级医疗救助政策由市、区财政以1：1比例共同承担，区级医疗救助政策由区财政承担。

第七条  应用要求

实施期间，严格执行《关于建立医疗救助个人清算机制的指导意见(试行)》(沪医保待遇〔2023〕7号)规定，完善医疗救助个人清算相关要求，避免重复救助。

若上级相关政策发生变化，按上级政策执行，本意见做相应调整。

第八条  实施日期

本意见自2024年1月1日起实施，有效期至2028年12月31日止。原《上海市长宁区人民政府印发<关于完善长宁区困难群众“四医联动”医疗保障制度的意见>的通知》(长府规〔2018〕5号)同时废止。

第九条  操作流程

有关“四医联动”医疗保障的操作流程和具体事项，另行制定相关实施细则。