一、重点工作完成情况（区委、区政府）
1.推进落实医疗救助资金合理化使用监管项目。针对区内医疗救助资金合理化使用的监管工作，一是持续梳理救助对象人员情况，2021-2022年救助资金使用总量及构成情况。二是重点分析区内两家社区卫生服务中心门诊费用。经梳理发现，目前区内救助对象门诊一站式救助人次占救助总人次比例高达97.79%。同时，针对月门诊费用高于限额的暂停机制启动存在不足,后续将针对已梳理的情况，探索制定对一站式救助资金超限额审核的流程。三是推进实现事后救助“免申即享”。已完成事后救助“免申即享”实施方案确认，完成网络资源配置。进入第二阶段，已完成10个街镇事务受理服务中心的试运行，根据市医保对资金管理的要求，进一步优化系统，加大对个人使用医疗救助基金/资金的科学拨付。
2.探索推进我区因病致贫预警处置管理办法。根据市医保中心二批次推送医疗费用较大的参保人员数据（第一批次4030人，第二批次4981人），我局协同10个街镇进行逐户排摸，综合本市相关因病致贫预警相关要求，分析存在问题和分类解决方案，一是属于困难群体的人员均已按照医疗救助办法进行救助；二是有7名非困难群体人员已落实救助。截至9月，36人信息正在进一步完善中。经与区慈善基金会对接，落实慈善救助并探索形成救助机制。
3.完善长护险试点。一是推进贯标工作。围绕本区“长护险服务质量年”活动,推进《上海市长宁区长期护理保险失能等级评估操作规范》《上海市长宁区长期护理保险失能等级定点评估机构设置和管理规范》两个团标在定点评估机构的贯标工作。第一季度完成护理计划制订信息系统的部署和开发，第二季度选择3家护理站（宁阖护理站、夕悦护理站、慧生活护理站）试点贯标，第三季度,委托区医保协会开展《上海市长宁区长期护理居家照护护理计划制定规范》《上海市长宁区居家照护需求评估规范》两个团标在全区定点居家服务机构的贯标工作，第四季度委托区医保协会开展星级评定，将贯标纳入评定指标。二是试点推进定点评估和远程评估，制定相应的工作流程与规范。三是深入基层调研。第三季度，我局深入10个街道（镇）事务受理服务中心，围绕对长护险受理、评估流程及医疗救助两方面，具体听取一线工作人员的意见建议，共收集意见建议近20条，后续将针对性逐一优化并解决。
二、守护人民群众“救命钱”，合力规范医保基金运行
4.深化支付方式改革。一是推动落实按病种分值付费试点工作。对定点医疗机构聘请第三方专业机构从审核规则、数据下发情况分析及医院精细化管理等方面开展专题授课培训、专家指导，使定点医疗机构逐步了解和掌握DIP支付方式改革的具体举措和落实方法。二是完成2023年度DIP、2024年第一季度和第二季度特病单议工作。涉及11家医疗机构325份病例通过评审，同时同步建立《本区特病单议操作规范》及特病单议专家库，形成常态化操作机制。三是完成2024年度指标核定及落实。其中，2024年职工医保非住院预算调整为20.74亿元，较2023年18.37亿增长12.9%。城乡居民医保2024年指标调整为2.39亿，较2023年2.14亿增长0.25亿，增长率11.68%。四是落实完成2023年度清算工作。2023年本区共有35家医疗机构纳入总额预算。2023年申报总额为41.96亿元，其中非住院部分20.07亿元，住院部分21.89亿元。
5.积极推进医保码全流程应用。6月以来，我局针对国局、市局提出的“11月底前医保码结算率达到30%”的目标，在全区定点医药机构中开展调研走访，组织宣传推广，定期发布全区医保码结算率对比分析，寻找“堵点”逐一破解。截至9月1日，我区医保码结算率20.67%。
6.强化基金监管高压态势。一是坚持全覆盖检查。根据对医保定点机构现场检查的计划安排，有序推进并完成对辖区内37家医疗机构（含内设）、34家零售药店和34家长护险机构的现场检查，并完成4家飞检被检机构的后续处理。二是坚持问题导向，形成本区《长护险定点居家护理服务机构常态化跨部门综合监管工作方案》和《“双随机、一公开”实施方式》。同时，与区市场局有效对接，将本区长护险居家服务机构跨部门监管事项纳入长宁区“互联网+监管”系统平台，实现从机构抽选、人员分派、结果录入和信息公示的全流程规范化管理，为医保部门牵头开展的长护险机构跨部门综合监管打下坚实基础。三是坚持自查自纠。结合国家及本市的一系列自查自纠工作要求，形成并制定《长宁区医保定点机构开展常态化自查自纠工作的通知》，进一步激发定点机构规范使用医保基金的内生动力，不断提高医保基金安全高效运行。四是坚持监督执法标准化。围绕医保监督执法标准化建设要求，结合本年度专项资金安排，形成本区专项资金使用工作方案，确保标准化建设落地见效。
三、落实医保惠民便民政策,全力优化经办服务水平
7.推进参保扩面工作。开展全民参保排摸工作，实施“数据找人计划”，聚焦参保中断人员、未参保人员等重点群体，针对0-3岁脱保人员、大学生脱保人员、参加少儿基金未参居保人员、困难对象参保情况等，排摸8396人，其中已动员参保171人。根据国家医保局要求，开展“百企百校千村万户”活动，推动医保政策线上线下多渠道进社区、进校区、进企业、进园区：一是联合周家桥街道3个居委排摸2930户约8000人参保情况，推动实现居民医保参保应保尽保。二是做好新生中途参保工作。根据市医保工作要求，做好9月新入学西藏班学生参保工作。对区内3所大学院校开展秋季新入学大学生参保培训。三是结合政府开放月活动，联合长宁区人才服务中心、区公安局、区人口办，开展医保政策宣讲服务重点企业，现场讲解答疑，做好对人才的配套软服务。四是进一步加大政策线上宣传力度。拍摄制作“长宁医保‘享’当当”系列参保指南宣传视频4部，制作宣传单页5类，依托“上海长宁”“长宁医保”微信公众号发布，并联合“长宁虹桥人才荟”“长宁台联”“长宁区妇幼保健院”等微信公众号发布形成宣传矩阵，总点击量近3万人次，不断扩大宣传效果。我区学生参保工作案例入选国局全民参保培训案例。
8.提升经办服务能级。一是不断完善办理流程。推行零报受理“自动结算”一站式服务，减少参保人等待和再次跑动。大力推广异地就医备案在线自助办理，减少参保人因未备案产生自费医疗费报销。做好账户清算暂停的解释安抚工作，及时记录申请人信息，待系统恢复后及时通知。继续贯彻落实“一网通办”工作要求。二是推进年度转换相关工作。7月是医保年度转换期间，落实根据市中心下发业务口径，推进医保待遇咨询和宣传，对窗口和街镇工作人员开展专项业务培训，统一对外咨询口径，平稳推进政策落实。三是有序推进生育保险待遇审核。落实市中心各项政策口径。持续做好好差评工作，落实好生育保险驳回资料电话告知工作，减少差评、提升好评率。
9.延伸服务保障臂膀。一是常态化运营服务虹桥海外人才一站式服务中心医保服务延伸点。针对在海外人才中心开设办理外籍人员医保卡、就医记录册、居保参保3项业务的关键要点，遇到问题及时协助解决。建立专人联络机制，精心准备海外人才专场政策讲解内容，录制政策直播课。二是持续开展“宁”有“医”靠政策宣传。“医保那点事”宣传小组，持续开展进社区进园区宣讲，围绕“异地备案”和“电子医保凭证”政策宣传，三季度开展宣讲5场，受益400人次。三是做好10个街镇日常医保工作管理。加强各类业务培训，做到应知应会。