关于印发《长宁区医保质量管理

监督检查工作方案》的通知

区属各相关医疗卫生机构：

为进一步贯彻落实《医疗保障基金使用监管条例》，增强医疗机构执行医保政策的意识，结合长宁区实际，现制定了《长宁区医保质量管理监督检查工作方案》，请遵照执行。

特此通知。

附件：长宁区医保质量管理监督检查工作方案

上海市长宁区卫生健康委员会

2021年5月7日

附件

长宁区医保质量管理监督检查工作方案

为进一步规范医疗行为，促进合理检查，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用，增强医疗机构执行医保政策的意识，切实维护人民群众健康权益，结合长宁区实际，现制定长宁区区属医疗机构医保质量管理监督检查工作方案如下：

一、工作目标

按照“促规范、强监管、重惩处、严震慑”的总体思路，通过建立健全医疗机构内医保质量管理监督机制，织密织牢“安全防线”推进医保基金长效监管，确保医保基金在医疗机构内安全有序运行。坚持系统集成、协同高效，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展,保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、检查对象

区属医疗机构

三、检查方式

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，科学合理开展检查。

(1)常规检查：每年对医疗机构进行医保质量管理检查，全年医疗机构检查覆盖率100%。

(2)随机抽查：每年根据医保反馈、医疗质控等发现问题，通过突击检查、明察暗访等方式，对医疗机构开展随机抽查。

(3)重点检查：对涉及医保质量管理方面举报投诉、线索反馈、费用增幅异常、总控执行不力等进行专项重点核查，对检查发现的问题进行追踪复查。

四、时间安排

(一)上半年：各医疗机构完成年度自查自纠工作。开展医疗机构现场检查。

(二)下半年：对上半年度检查中发现问题的整改情况进行追踪复查。对全年监督检查工作进行总结反馈。

五、责任落实

(一)医疗机构：各医疗机构根据医保、医疗质量、行风建设要求，制定管理制度，落实管理责任。定期开展自查自纠工作，对自查及督查发现问题及时整改，并保存好资料。对医保、质控、药事、行风监督等发现的问题，积极落实整改，完善管理流程。将年度自查总结及整改情况上报区公立医院和社区卫生管理中心(以下简称管理中心)。

(二)管理中心：建立督查小组，于每年制定督查计划及方案，根据计划落实督查，反馈督查结果。对督查、医保反馈、医疗质控等发现的严重问题组织随机抽查、回头看。对涉及医保质量管理方面举报投诉、线索反馈、费用增幅异常、总控执行不力等组织重点检查，于每年年终做好总结工作。督查计划及方案、所有检查结果、总结报告上报区卫健委。

(三)区卫健委：做好督查工作的统筹规划，做好与区医保局、区医学会的对接与联动，对管理中心的工作予以指导，将各类督查结果与医疗机构年终考核相挂钩。

六、检查内容

(一)常规检查

1.管理制度

(1)医疗机构医保管理工作制度和职责。

(2)医疗机构医保管理、督查及奖惩机制。

(3)医疗机构建立医务人员岗位廉政风险防控机制。

2.资料查阅

(1)监测的各类指标数据及分析、各类督查表单等。

(2)发现问题处理及反馈。

(3)对整改问题的跟踪。

(二)专项检查

1.合理诊疗

(1)合理检查：根据病情需要开展相应的辅助检查避免普查，杜绝乱检查。

(2)合理用药：违反临床用药常规及联合用药规范超剂量、超品种、使用非本病种治疗药物、医嘱外用药的滥用药物行为，用药符合药品说明书，辅助用药符合诊疗常规，抗生素使用符合国家和上海市抗生素使用管理规定。安全、廉价、有效使用耗材。

(3)合理诊断：能进入按病种付费而未入路径的病例。

(4)合理收费：分解项目、超标准、虚假、转嫁收费的行为，重复收费、乱收费、漏收费、无医嘱收费行为、做到应收尽收，杜绝混乱。

2.其他违法违规检查

(1)分解住院：人为的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或者多次住院的分解住院行为。

(2)挂床住院：虽然办理住院手续，但病人不住院接受治疗的挂床住院行为。

(3)降低入院标准：将可在门诊治疗，或门诊观察治疗的病人收治住院的降低入院标准的行为。

(4)虚假住院：挂参保人员姓名、虚构伪造住院文书的虚假住院行为。

(5)冒名顶替住院：患者或医患串通，冒用参保人员身份住院治疗的冒名住院行为。

(6)推诿拒诊病人：违反”三首”负责制，推诿拒收可在本院住院治疗病人的推诿病人行为。

(7)其他违反医疗保险管理规定和临床诊疗技术规范的行为。

3.重点科室、重点人群、特殊药品专项检查

对中医、康复、老年科、老干部病房等重点科室，离休干部、“四医联动”对象等重点人群，以及出院带药、限制用药、代配药、高频次处方、中医辅助用药等和基金使用开展专项检查。重点治理定点医药机构审核把关不严、内外勾结，参保人倒买倒卖等违法违规行为。

七、工作要求

(一)统一思想认识，强化责任落实。提高政治站位，严肃纪律规矩，把握重点，突破难点，保质保量完成医保质量管理监督检查工作，强化廉洁自律，切实做到公平公正监管。

(二)提升监管能力，依法依规检查。主动与相关部门加强沟通协调，根据工作需要开展部门联合检查;坚持运用法治思维，处理好检查的数量和质量的关系，理好显性违规与隐藏较深行为的关系。创新监管方式，加快推进智能监控系统运用。

(三)做好证据固定及移交工作。现场检查发现的问题，做好相关证据的固定封存，需要进一步查实的内容，及时移交长宁区卫生医保质量管理中心进一步查实，检查结果及证据材料涉及相关部门的，要及时抄送或移交相关部门处理。