区域内各医疗卫生健康机构：
根据《2023年上海市基层卫生健康工作要点》要求，结合辖区工作实际，区卫生健康委组织制定了《2023年长宁区社区卫生工作计划》，现印发给你们，请按照文件要求，认真贯彻执行。
特此通知。
附件：2023年长宁区社区卫生工作计划
上海市长宁区卫生健康委员会
2023年3月8日
2023年长宁区社区卫生工作计划
2023年是全面贯彻党的二十大精神的开局之年，是实施市、区卫生健康事业发展“十四五”规划的关键之年。长宁区的社区卫生工作，在市卫健委的业务指导下，在区委、区政府的坚强领导下，以人民健康为中心，以基层为重点，推进社区卫生服务高质量发展，守牢社区公共卫生安全网底，助力具有世界影响力的国际精品城区建设，切实打造社区居民“家门口”整合型、智慧化、高品质的基层卫生健康服务平台。
一、推进家庭医生签约服务高质量发展
1.稳步扩大签约覆盖，提升签约质量。在“签约一人、履约一人、做实一人”基础上，持续推进市“1+1+1”医疗机构组合签约，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、计划生育特殊家庭成员、“四医联动”对象以及高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者等重点人群。年内，辖区常住居民签约覆盖率达到45%以上，重点人群签约覆盖率达到70%以上。对签约居民加强健康管理，提高服务利用，全面做到三个“一”，即年内开展一次健康评估，分析签约居民的主要健康风险与需求，制定针对性健康管理方案;季度内至少主动联系一次签约居民，提供针对性健康指导与干预，增强互信互动，发展长期、稳定的契约式服务关系;建立一份电子健康档案并做到年内有动态更新，为签约居民发送年度报告，提升签约居民的服务感受。
2.注重健康管理效果，改善就诊流向。夯实基层卫生健康服务网底，推动分级诊疗制度建设。区域性医疗中心、医联体上级医院加强对社区卫生服务机构资源和技术支撑，完善双向转诊机制，畅通经家庭医生转诊到二三级医院签约居民的优先挂号、优先就诊、优先检查、优先住院等就医绿色通道，提供专人、专窗等“一站式”健康管理服务，持续提升签约居民感受度。社区卫生服务中心优先保障自二三级医院下转的签约居民到社区护理、康复床位的开放及使用。年内，签约社区就诊依从性达到80%以上，或较去年有提升，辖区签约高血压、糖尿病患者规范管理率均达到80%以上。畅通家庭医生签约服务在社区投诉、表扬和意见反馈的各类渠道，不发生、少发生签约居民投诉。
3.提升签约服务内涵，完善工作机制。基于人群的健康服务需求，支持家庭医生与社区居民以家庭为单位，签订服务协议，研究以家庭为单位的“签约服务包”。以市政府实事“新建及升级优化园区(楼宇)健康服务点”为抓手，以“家庭医生进企业送健康”、“家庭医生进校园”为平台，把在职人员、在校学生纳入签约服务对象并提供健康管理，研究功能社区人群“签约服务包”。天山、程家桥社区完成市级功能社区试点建设，在园区(楼宇)中青年群体、养老机构住养老年人健康管理服务上形成工作机制与服务流程。
二、推动社区卫生服务综合能级提升
1.开展国家“优质服务基层行”、“社区医院”、市级“高质量发展社区卫生服务中心”建设。根据国家2022年版社区卫生服务能力标准，进一步补短板、强弱项、提能力，持续巩固推荐型社区卫生服务中心建设。根据国家社区医院基本标准(试行)、上海市社区医院建设达标评定工作指引(试行)要求，在硬件设置、床位设置、服务功能、科室设置、人员配备、制度建设上加强达标建设，持续提升社区医疗服务能力。根据上海市高质量社区卫生服务中心建设要求，推进程家桥社区高质量发展建设。强化体系创新、技术创新、模式创新和功能创新，以点带面，推动社区卫生服务中心发展方式的提质增效、运行模式的精细化管理，推进“一中心、一特色、一品牌”建设，打造标杆社区卫生服务中心。
2.推进社区卫生服务机构标准化建设。按照市、区“十四五”规划、“社区15分钟美好生活圈”建设要求，开展社区卫生服务中心和站点标准化建设，年内，推进新泾社区卫生服务分中心新建、华阳社区卫生服务中心迁址建设。结合市级慢病支持中心建设，新建10个区级智慧健康驿站，优化智慧健康驿站数据与慢病患者随访管理、居民健康档案动态更新的互联互通与分析利用。推进市政府实事市级中医药特色示范站点建设，强化社区卫生服务站点中西医并重的服务能力提升。
3.开展社区卫生服务中心“三大中心”建设。推进社区康复中心建设，开展多层次的社区康复能力培训，加强社区康复人才队伍建设，完善已建成社区康复中心的运行与管理。全面完成中国残联、国家卫健委残疾人家庭医生签约服务重点联系点的试点区建设任务。推进社区护理中心建设，优化护理服务功能，开展“互联网+社区护理”服务，打造一站式、整合型社区护理服务模式。开展社区健康管理中心建设，依托信息化手段，整合各类资源，加强人群健康评估、风险筛查、需求分类和针对性健康指导，提高社区卫生服务中心提供全人群、全生命周期健康管理服务的能级与水平。
三、落实落细社区两个基本网底
1.开展社区基本公共卫生服务。按照国家与本市要求，免费向社区居民提供基本公共卫生服务。在新冠病毒疫情平稳进入“乙类乙管”常态化防控新阶段，优化社区发热哨点诊室管理，加强疫情监测预警，做好病例信息报告;推进老年人等重点人群新冠病毒疫苗接种，提高人群免疫覆盖水平;完善社区突发公共卫生事件及苗子事件应急处置预案，加强现场流调及应急处置培训，提高应急应对能力。做好老年人健康管理，实际体检老年人数达到签约老年人数25%以上，加强区域内体检信息整合，属地老年人健康管理率达到70%以上，签约老年人达到90%以上。完善人群电子健康档案，常住居民电子健康档案建档率达到75%以上，签约居民规范建档率达到100%。
2.提供社区基本医疗卫生服务。聚焦老年人、儿童、孕产妇等重点人群的健康服务需求，为有需求老年人提供家庭病床、居家安宁疗护、“互联网+社区护理”等服务。加强社区儿科、妇科诊疗服务能力建设，优化与儿童保健、妇女保健服务整合，推进医防融合健康管理。在新冠病毒“乙类乙管”形势下，做好老年人等重点人群分级分类健康管理，结合家庭医生签约，提供关心关爱、医养结合服务。关注失能老人、离休干部、退役军人等，提供主动签约、便捷医疗卫生服务。
四、夯实社区建设保障支撑
1.加强社区人才队伍建设。加强社区全科医师、儿科医师、康复医师等招录、使用与培养，力争达到每万人配备4.5名全科医生。充实家庭医生工作岗位的人员数量，原则上，每个居委会应指定1名相对固定的家庭医生，建立联系对接机制。发挥行政助手参与签约服务辅助作用，为家庭医生减负增效，原则上，每个家庭医生工作室应至少配备1名行政助手或相关固定的社区志愿者。继续以需求、问题为导向，面向社区骨干人员，开展基层卫生人才能力提升培训，提升家庭医生团队服务、社区综合管理的能力水平。
2.加强社区信息技术支撑。加强数据资源的整合与利用，实现老年人健康体检、居民健康档案数据信息在区级卫生信息平台上的互联互通。完善区级家庭医生签约服务管理平台，与家庭医生签约服务关键绩效考核指标相衔接，实现以家庭医生、社区、区为单位开展数据实时查询和统计，数据结果与市签约服务管理平台反馈结果相靠拢。继续做好家庭医生字典库、机制类社区综改平台的数据填报与信息维护。全面推进“互联网+社区卫生服务”建设。
3.加强社区卫生宣传推广。继续开展世界家庭医生日、高血压日、糖尿病日、精神卫生日等主题日宣传活动，提高家庭医生、签约服务在社区居民中的知晓度和满意度。多渠道、多形式宣传社区卫生服务的理念、案例与先进典型，提高社区居民对社区卫生工作的理解与支持。
4.加强与属地街镇居委联动。立足属地街镇健康促进委员会、居委公共卫生委员会，发挥卫生专业技术支撑，发现属地内重点健康问题，助力引资源、建机制、搭平台、做宣传，守牢区域公共卫生安全，维护社区居民身心健康。
5.加强社区服务管理及评价考核。根据国家与本市基本公共卫生服务绩效评价指标、签约服务关键绩效考核指标、社区综合评价指标等要求，各预防保健专业机构、区医管中心要加强对社区卫生服务中心的专业技术支撑和日常指导管理，加强对工作开展、指导情况的数据统计与分析研判，按季度编制社区卫生服务综合管理工作简报并报区卫健委。在区卫健委的统一组织下，实施开展基于服务数量、质量、满意度的社区卫生服务综合评价、家庭医生签约服务考核，基于评价结果，与中央及地方基本公共卫生经费、签约服务费拨付相挂钩。
附件：2023年社区量化核心指标与年度报告具体要求
附件
2023年社区量化核心指标与
年度报告具体要求
一、社区量化核心指标
1.常住居民签约覆盖率达到45%以上;
2.重点人群签约覆盖率达到70%以上;
3.签约社区就诊依从性达到80%以上，或较去年有提升;
4.签约高血压患者规范管理率达到80%以上;
5.签约糖尿病患者规范管理率达到80%以上;
6.各社区新建1个智慧健康驿站;
7.老年人健康管理率达到70%以上;
8.签约老年人健康管理率达到90%以上;
9.实际健康体检老年人数达到签约老年人数的25%以上;
10.常住居民电子健康档案建档率达到75%以上;
11.签约居民电子健康档案规范建档率达到100%;
12.每万人配备4.5名全科医生;
13.每个居委会指定1名相对固定的家庭医生建立联系对接机制。
二、社区年度报告
1.于市签约服务年度考核结果公布1个月内，完成家庭医生签约服务年度分析报告;
2.于次年1月底前，完成社区基本公共卫生服务项目绩效评价报告;
3.于次年2月底前，完成社区卫生服务综合评价报告。