2020年6月9日10时许，位于芙蓉江路XXX号(原新南华酒店)二楼厨房设施设备拆除工地，由上海嘉平物业管理有限公司发包，吴小坤(个人)承包的废旧通风管道拆除业务，在拆除过程中发生一起坠落事故，造成1人重伤，直接经济损失16.3万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府发〔2009〕12号)及长宁区人民政府办公室(长府〔2007〕办字109号)要求，由区应急管理局牵头，会同区总工会、周家桥街道、周家桥派出所并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员的处理建议和责任单位整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

(一)发包单位：上海嘉平物业管理有限公司(以下简称：嘉平物业)。所在地：上海市长宁区天山支路XXX号XXX室，法定代表人：王政素，公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：人民币50万元整，经营范围：物业管理，房屋租赁，收费停车场，非等级建筑装潢;销售建筑材料、五金工具、家用电器、日用百货、针纺织品、食用农产品(不含生猪产品)。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】

(二)承包人：吴小坤。性别：男，民族：汉，出生年月：1965年9月，住址：江苏省靖江市季市镇新安村周家埭29号，公民身份证号：3210861965XXXXXXXX。吴小坤无营业执照和相应施工资质，系个人。

(三)承发包关系：

1、2020年6月1日，嘉平物业与吴小坤签订《废旧风管拆除委托承包协议》。拆除项目：甲方位于天山支路XXX号(含芙蓉江路377号)原新南华酒店退租后遗留废弃通风管道的拆除清理。

2、委托形式：以料代工，室内废旧通风管道拆除后，归乙方处理，其变卖的费用归乙方所有。

3、双方安全约定：乙方负责全程安全管理工作和现场拆除人员安全教育，一旦发生事故乙方负全责，并承担由此产生的医疗费用和其他经济损失。

二、事故发生经过和应急救援情况

(一)事故发生经过

2020年6月5日，吴小坤进场施工。当日，吴小坤联系张中伟(个人，承接收废品拉货业务)，将工地二楼的一部分拆除业务分包给张中伟，口头约定以料代工。6月9日上午，张中伟在暂居地临时叫了魏桂宝和其他2名工人，口头约定工资：每人500元/天，魏桂宝负责气割通风管道，其余2名工人干小工，现场配合拆除和清理，气割设备、工具和脚手架由张中伟提供。

6月9日晨5时许，魏桂宝跟随张中伟来到工地，7时许开始作业，另外2名工人8时许相继到达工地。大约10时许，魏桂宝站在脚手架上对墙角顶端通风管道进行气割，小工李新龙扶着脚手架配合作业。通风管道因未进行保护性固定，经切割后发生脱落，下坠过程中撞击脚手架造成脚手架向外倾斜，魏桂宝站立不稳背靠墙从脚手架上滑落至地面，后背撞在脱落的管道上，坐在地上喊疼，意识清醒。

(二)应急救援情况

后立即拨打120急救，120将其送至上海市同仁医院，诊断右侧第5-9根肋骨多发骨折，右侧胸壁皮下积气。魏桂宝经治疗于6月23日出院，治疗结果：治愈。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)伤者魏桂宝，男，60岁，住址：江苏省淮安市淮安区车桥镇关西巷XX号，身份证号码：3208281960XXXXXXXX，无固定职业。

(二)事故共造成直接经济损失16.3万元。

四、现场勘察情况

(一)事故现场位于芙蓉江路XXX号(原新南华酒店)二楼东北角。

(二)魏桂宝作业时站立的脚手架靠近墙边，站位净高约1.5米，待拆管道净高约3.3米。

(三)魏桂宝作业时配备自带的安全帽，未配备安全绳。

(四)魏桂宝无《焊接与热切割》特种作业证。

(五)上海市同仁医院诊断证明：右侧第5-9根肋骨多发骨折，右侧胸壁皮下积气。

(六)参照《国标GB/T15499--1995：事故伤害损失工作日标准》规定：肋骨手术治疗损失工作日160天，魏桂宝系重伤。

五、事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

1、魏桂宝登高作业时佩戴安全帽，未配备安全绳冒险作业。

2、魏桂宝无《焊接与热切割》特种作业证，违规无证作业。

3、魏桂宝进行作业前，未有效检查气割作业与管道脱落存在的安全隐患，对作业面的危险性预判不足，防范措施不到位。

(二)间接原因

1、嘉平物业将拆除项目违法发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人，对进场特种作业人员未进行严格审核和安全检查。

2、嘉平物业未配备现场安全管理人员，未发现和制止作业人员违章作业，对进场人员未进行安全生产教育和培训，安全生产责任制未得到有效落实。

3、吴小坤不具备安全生产条件和相应资质，违法承包芙蓉江路XXX号拆除项目，对作业现场安全管理不到位。

(三)事故性质

综上所述，这是一起违法发包施工项目，安全隐患未及时发现并消除，安全生产责任制未落实造成的生产安全责任事故。

六、对有关责任的认定和对事故责任者的处理建议

1、魏桂宝无特种作业证，违章作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于魏桂宝在本起事故中重伤，不予追究其相关责任。

2、吴小坤、张中伟不具备安全生产条件和相应资质，违法承包拆除业务，对事故发生负有直接责任，鉴于二人在事故发生后对伤者进行及时抢救和赔付，因二人系个人，不具备生产经营单位主体资格，不予追究其相关责任。

3、嘉平物业经理倪继征作业现场安全监管不到位，对进场特种作业人员资质未进行严格审核和安全检查，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议区应急管理局给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

(一)嘉平物业要按照“四不放过”的要求，认真吸取事故教训，举一反三，堵塞安全生产漏洞，切实加强安全生产工作。

(二)嘉平物业在生产经营过程中要严格遵守安全生产相关法律法规的规定，不得将生产经营项目、场所等违法发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

(三)嘉平物业在生产经营过程中要对承包单位的安全生产工作进行统一协调管理，定期进行检查，发现安全问题的，及时督促整改。

(四)嘉平物业应加大对物业管理人员安全生产培训力度，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产责任制，增强安全生产管理能力和责任意识。

八、附件

调查组人员名单。

事故现场示意图。

事故伤亡人员情况。

上海嘉平物业管理有限公司“6.9”坠落重伤事故调查组

二〇二〇年六月三十日