行政复议申请书

1、申请人         性别   出生     年  月  日

身份证号码                 工作单位              

住所                       邮政编码      电话

2、被申请人：

3、行政复议的请求：

4、申请行政复议的主要事实和理由:

                                  申请人签名

                                   申请日期

注：复议申请书需二份，被复议的法律文书复印件二份，身份证复印件一份，可邮寄或者EMS至长宁路599号长宁区政府行政复议局收，200050

收到上述文书后，将在五个工作日予以审核，如果不予受理，则会书面通知，如正式受理，则不再书面告知。