2025年，长宁区医保局锚定法治政府建设核心目标，在区委、区政府坚强领导与市医保部门专业指导下，以习近平新时代中国特色社会主义思想为根本遵循，深度融合习近平法治思想与医保工作实践，紧扣“八五”普法规划收官节点，将法治思维、法治方式贯穿基金监管、待遇保障、经办服务全链条，在守护参保群众 “看病钱、救命钱”、推动医保事业高质量发展进程中，构建起“制度完善、监管有力、服务惠民、普法深入”的法治医保新格局。现将本年度法治政府建设工作情况报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）强化制度保障，夯实法治建设基础

筑牢法治建设思想根基

始终将学习贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，深刻把握其“十一个坚持”的核心要义，特别是“坚持党对全面依法治国的领导”“坚持以人民为中心”“坚持建设中国特色社会主义法治体系”等重要论述，将其作为医保法治建设的根本遵循和行动指南。局党组通过理论学习中心组(扩大)学习会集中学习、个人自学等形式，坚持将学习领会习近平总书记关于加强党的作风建设的重要论述和中央八项规定及其实施细则精神贯穿学习教育全过程。坚持“第一议题”制度，做到学先一步、学深一层。深入学习新修订的《党政机关厉行节约反对浪费条例》,集中学习《党的十八大以来深入贯彻中央八项规定精神的成效和经验》《八项规定改变中国》、典型案例等。认真组织开展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，坚持高位推动、责任传导，局党组、局机关支部各层面认真组织开展“回头看”工作，及时发现问题，督促整改。

健全法治工作机制。

制定《应知应会党内法规和法律法规清单》《履行推进法治建设第一责任人职责清单》，按时间节点完成法治建设第一责任人专题述法报告，将“法治建设履职情况”纳入述职和年度绩效考核测评。

严格行政执法规范。

落实重大行政执法决定法制审核制度，明确专职审核人员，实现重大行政执法决定审核率 100%。严格执行行政执法“三项制度”，在“信用上海”网站和局门户网站公开执法决定、法治政府建设情况报告等信息。2025年新增1名执法监管岗位公务员，现有持有执法证人员15名。

（二）深化协同治理，筑牢基金安全法治防线

深化协同治理，筑牢基金安全法治防线。

据年度检查计划安排，聚焦工作重点，对23家定点医疗机构开展现场检查;聚焦重点机构，对6家双通道药店开展第三方审计;聚焦特定群体，对10个街镇的四医联动资金使用作专项审计;聚焦统筹新政，对35家定点零售药店进行专项检查;聚焦服务行为，对38家定点长护险机构开展全事项检查。现场抽查病史800余份、处方1000余张、长护险服务档案1200余份，追款161.14万元、罚款244.76万元。聚焦欺诈骗保，对27名参保人，追款19.87万元、罚款7.72万元。面审“两个异常”参保人523人，退款25.24万元。聚焦定点机构，加强对医药机构提交申诉材料的审核力度，共审核扣减98.24万元，不断强化定点机构责任意识。

坚持部门协同，精准落实整治整改

建立八部门《关于本区开展医保基金违法违规问题专项整治的工作方案》，召开两次多部门专项整治推进会议。根据专项整治工作要求，聚焦重点领域，落实10批次定点机构的自纠自纠，涵盖诊疗项目、药品耗材、异常住院、离休干部、药品追溯码和长护险打卡等问题。持续推进自查自纠、集中整治、“攻坚战”和“百日行动”。截至10月25日，共退回医保基金466.34万元。向区公安分局移送欺诈骗保贩药团伙线索1起，4组卡聚集涉及12名参保人的疑点数据和1名养老机构工作人员、2名居民区干部涉嫌欺诈骗保线索;涉嫌生育保险欺诈骗保线索1件;向区检察院移交11名参保人，处理11名参保人;向区市场局移送2件，涉及本区4家定点零售药店药品存在二次销售问题(药品追溯码重复使用);向区卫健委移送信访举报线索1件，涉嫌相关医疗机构护理执行不规范和病房巡视不到位等问题，坚持部门协同，实现整治整改的精准落实。在“两个异常”延伸排摸、“合意骗保”向参保人以外第三人追责，关注“追溯码二次销售的隐形变异”方面都有新的突破。

（三）创新普法宣传，营造法治医保氛围

打造多元化普法平台。

依托“‘宁’有‘医’靠”志愿者服务队伍，开展线上线下宣讲活动，2025年开展“医保进万家”“医保知识大闯关”等活动20余场次，联合天山中医医院举办快闪互动问答，制作“长宁医保‘享’当当”系列宣传视频3部。

聚焦重点主题宣传。

以基金监管集中宣传月等为契机，开展各类活动。4月，联合天山中医院开展医保基金集中宣传月快闪活动--“医”闪杏林，保障有“宁”，现场医务人员、参保群众50余人参加。同月，举办“砺初心、筑防线、护民生”脱口秀比赛。共收到区内37家机构的46个参赛作品，12个作品进入决赛。推送案例获得年度市医保系统行政执法典型案例。

参加“我执法我普法”宣传月。

10月，举办第四届长护险护理技能竞赛。借助此次活动，专题设置“我执法我普法”宣传环节。举行了信用承诺签署仪式，工作人员宣读了信用承诺书。坚持“守护失能老人生命质量”核心理念，在制度创新、人才培养、基金监管方面持续发力。

推进政务公开接受监督。

年内，局门户网站发布公开信息100余条，“长宁医保” 微信公众号发布信息300余条。参与“政府开放月”活动，举办居民代表座谈会、“长宁拥抱你，医保守护你”等专题活动，2025 年8月，举办“与‘宁’同筑梦 健康有‘医’靠”医保政策宣讲活动，吸引了社会实践大学生、医药企业代表等六十余人热情参与。本次活动作为2025年度“政府开放月”长宁系列活动之一，通过沉浸式体验、政策解读和互动交流，搭建起政校企沟通桥梁，助力提升医保政策知晓率和服务满意度。

（四）优化法治服务，提升民生保障质效

推进服务数字化转型。

发布长宁区长护险需求评估和护理计划制定系统，试点“支付一件事”落地，推动长护险服务管理向标准化、数智化方向发展。优化生育保险经办服务，一般件审核时限压缩至5个工作日，出生一件事初审1个工作日，差评2小时内响应、24小时核查。推广“医保数字人”智能客服，实现80%高频事项“7×24小时”服务;推进“电子码”“家庭共济”“亲情账户”融合应用。通过流程再造与系统优化，开展长三角电票试运行。

规范信访处置流程。

完善《区医保局信访工作制度》，建立“统一领导、部门协调、齐抓共管”工作机制，实行信访定期通报和差评一案一分析制度。年内，受理信访工单400余件，按时办结率、满意率和解决率均高于90%。

强化民生政策法治保障。

落实医疗救助“免申即享”，探索“沪惠保”覆盖自费部分医疗费保障，由区医保局、区民政局、区财政局会商，报区政府同意明确方案后，对享受“四医联动”5648名医疗救助对象集中统一购买“沪惠保”，进一步扩大政策受益的覆盖面。

二、推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）法治意识有待深化

部分干部职工对法治政府建设的精神实质把握不够透彻，在业务工作中依赖原有经验，对新出台的医保领域法律法规钻研不深，运用法治思维解决复杂问题的主动性不足。原因在于法治学习的系统性和针对性不够，学习形式较为单一，与业务实践结合不够紧密，导致法治理念未能完全内化为行动自觉。

（二）法治氛围不够浓厚

全局学法懂法用法的常态化氛围尚未完全形成，部分干部职工运用法治方式推动工作、化解矛盾的能力有待提升。同时，缺乏既熟悉业务又精通法律知识的复合型人才，执法队伍专业化水平与医保监管的复杂性、专业性要求仍有差距。人才培养机制不够完善，未建立针对性的复合型人才培养计划，普法宣传的感染力和渗透力不足，未能充分调动全员参与法治建设的积极性。

（三）法治实践效能不足

在解决群众急难愁盼问题时，运用法治思维和法治方式的能力有待加强，从“制度建设”向“治理效能”转化的力度不够，部分法律法规的执行穿透力不足，未能完全形成管好用好医保基金的思维习惯和行动自觉。原因在于对法治建设与业务工作的深度融合思考不深，在政策落地、监管执法等环节未能充分发挥法治的保障作用，制度执行的闭环管理不够严密。

三、主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

局主要负责人坚决履行推进法治政府建设第一责任人职责，将法治建设作为全局重点工作统筹推进，持续有效推进法治政府建设。3月，在局党组会上传达区委全面依法治区委员会会议精神。6月，在局党组理论学习进行法治学习，学习的主题是聚焦深入贯彻中央八项规定精神学习教育要求，以5月19日至20日,习近平总书记在河南考察工作时发表重要讲话为“第一议题”，结合区八项规定学习教育专班下发的一系列工作提示所要求学习内容开展学习。同时，结合习近平新时代社会主义法治思想，针对医保工作实际，围绕《上海市医疗保障条例》开展学习交流。9月，长宁区医保局党组理论学习中心组(扩大)进行今年第6次集体学习，学习习近平总书记关于医疗保障工作重要论述和《国防教育法》，局党组书记、局长主持学习。

严格落实“三重一大”制度，夯实依法行政的制度基础。带领区医保局严格遵循法定权限和法定程序进行议事决策，做到会前有议案、会中有记录，会后有督办，确保重大决策合法合规。坚持落实好依法行政。按照“双随机、一公开”要求开展年度检查工作，做到行政处罚决定公开率100%。持续参加行政负责人出庭、旁听、讲评“三合一”活动。

四、2026年推进法治政府建设的主要安排

(一)强化法治思想引领

将学习宣传贯彻党的二十届四中全会精神作为重大政治任务，持续深化习近平法治思想学习教育，通过专题讲座、案例分析、集中研讨等形式，提升干部职工法治素养和依法行政能力，推动法治理念入脑入心。

(二)健全法治工作机制

完善重大行政决策程序、行政执法规范、内控管理等制度体系，加强制度执行的监督检查，形成“制定、执行 、监督、整改”闭环管理。巩固巡察整改成果，将整改中的有效措施固化为长效机制，防止问题反弹。

(三)提升执法监管效能

持续推进医保基金管理突出问题专项整治，重点打击倒卖 “回流药”、超量配药等违法违规行为。加强执法队伍专业化建设，开展针对性培训，培养复合型执法人才，优化行政执法 “三项制度” 落实流程，提高执法规范性和精准度。

(四)深化普法宣传教育

持续擦亮“‘宁’有‘医’靠”宣传品牌，针对新业态从业者、老年人等重点群体开展分层分类普法活动，创新宣传形式，丰富宣传内容，通过案例解读、情景互动等方式提升普法实效，营造 “人人知法、人人守法”的良好氛围。

(五)推动法治与民生服务融合

以数字化转型为支撑，优化医保经办服务流程，完善长护险、生育保险、医疗救助等民生政策的法治保障机制。深化跨部门协同治理，健全行刑衔接、行检衔接、行纪衔接机制，全方位守护医保基金安全，以法治力量提升群众获得感、幸福感、安全感。

(六)压实法治建设责任

进一步落实法治建设第一责任人职责，细化班子成员和各科室法治建设责任清单，将法治建设成效纳入年度考核重点内容。加强法治建设工作的跟踪督办和成效评估，定期通报进展情况，对工作不力的严肃问责，确保各项任务落地见效。

上海市长宁区医疗保障局

2025年11月15日