2024年，区医保局在区委、区政府的正确领导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神和习近平法治思想，紧紧围绕法治政府建设目标任务，积极推进依法行政，不断提高医保领域法治化水平，为保障人民群众医疗保障权益、促进医保事业高质量发展提供了有力的法治保障。把握好医保部门是政治机关、民生保障部门、监管执法机构、窗口服务单位的定位，严格贯彻落实《法治政府建设实施纲要》的相关政策，以推行医疗保障领域“谁执法谁普法”责任制为抓手，扎实推动依法执政、依法行政，严格执行各项政策法规，较好完成了全年各项任务。现将工作情况报告如下：

一、推进法治政府建设的主要举措和成效

(一)学习贯彻习近平法治思想情况

1.加强学习，始终把学习贯彻习近平法治思想，作为法治工作的主线和要求。持续深入学习习近平法治思想和党的二十大、二十届一中、二中、三中全会精神及习近平总书记系列重要讲话精神，全年，党组理论学习中心组开展学习7次。认真组织开展党纪学习教育，交流研讨12人次。机关支部细化制定专题学习计划，为每位党员干部及时发放新修订的《条例》，利用微信群，多渠道、多途径为党员干部推送《条例》权威解读等知识讯息，支部组织全体党员积极开展《条例》应知应会在线测试。引导党员干部学纪、知纪、明纪、守纪，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

2.高度重视，实时学习传达相关精神。10月31日，参加中共上海市长宁区委全面依法治区委员会办公室2024年第二次工作推进会暨长宁区委全面依法治区委员会守法普法协调小组2024年工作会后，党组书记、局长在党组会上传达学习了长宁区委全面依法治区委员会2024年度第二次会议精神，尤其对会议精神中提到的“推动法治为民向更广领域拓展”，围绕“如何让法治成为基层医保治理的基本方式”这一命题，对深化医保依法行政工作提出要求。10月24日，分管领导参加市医保局关于开展本市医保法治建设暨“十四五”规划培训。传达了《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》及本市实施意见相关内容。今后，也实时在党组会上交流学习体会。

3.丰富形式，多渠道组织医保政策宣传。为提高学习宣传贯彻的主动性，进一步深入剖析、深刻领悟习近平法治思想“十一个坚持”蕴含的深刻内涵，区医保局通过组织讲座、培训、交流座谈等多种方式，进行医保政策宣传学习。在9月开学季，联合区内科研院所组织开展系列的“医保政策进校园”宣传活动。在微系统与信息技术研究所，通过面对面的交流，为学子提供直观的医保政策介绍，鼓励学子们积极参加医保，落实应保尽保。9月4日，与华阳路街道社区事务受理服务中心共同联手将“医保课堂”搬进飞乐居委会，为周边的居民和企业白领带来更加高效便捷的服务体验。10月30日，举办了“宁”有“医”靠参保宣传港澳台专场活动。实地参观长宁医保经办服务大厅，讲解“职工医保”“居民医保”、“异地就医备案”等政策，围绕港澳台人士关切的医保问题进行了热烈的座谈交流。

(二)涉医保基金监管工作

1.贯通协同，凝聚监管合力。一是攥指成拳推进专项整治。聚焦监管高压态势，根据《关于开展长宁区医疗保障领域打击欺诈骗保联合专项整治工作的通知》《关于本区开展医保基金违法违规问题专项整治的工作方案》要求，联合区检察院、区法院、区公安分局、区卫健委等九部门组成的专项整治工作专班，对医保领域各类违法违规行为形成强有力震慑。今年，我局优化行刑衔接机制，积极配合公安，成功捣毁一医保诈骗团伙，收缴各类药品3万余盒，涉案金额达230余万元。近期，发现医保基金使用违规案件1起，已将案件及相关线索行刑衔接移交公安。二是综合监管齐推进。作为牵头部门和协作部门，与区市场监管局、区卫健委、区民政局协作，开展对药店联合检查、对住院日较长、对长护险机构联合监管，实现“进一次门，查多项事”。

2.持续加压，巩固监管高压态势。一是坚持全覆盖检查。根据对医保定点机构现场检查的计划安排，有序推进并完成对辖区内37家医疗机构(含内设)、34家零售药店和34家长护险机构的现场检查，并完成4家飞检被检机构的后续处理。二是坚持问题导向，形成本区《长护险定点居家护理服务机构常态化跨部门综合监管工作方案》和《“双随机、一公开”实施方式》。同时，与区市场局有效对接，将本区长护险居家服务机构跨部门监管事项纳入长宁区“互联网+监管”系统平台，实现从机构抽选、人员分派、结果录入和信息公示的全流程规范化管理。三是坚持监督执法标准化。围绕医保监督执法标准化建设要求，结合本年度专项资金安排，形成本区专项资金使用工作方案，确保标准化建设落地见效。

3.夯实责任，严格落实自查自纠。一是坚持自查自纠。根据国家及本市自查自纠工作要求及《长宁区医保定点机构开展常态化自查自纠工作的通知》精神，聚焦近年来涉医保相关案件高发，医保诈骗犯罪、电子医保卡异常购药等均为舆论较为关注或新型违规场景的案件，分别对定点医疗机构开展4批次;对定点零售药店开展1批次自查自纠工作，共退回医保基金455.75万元。二是聚焦重点普法对象。督促定点机构定期自查医保基金使用情况，加强对下属各医保定点机构人员培训，提升一线人员敏感性，及时发现问题并上报汇总，将已出台的《长宁区医保定点机构开展常态化自查自纠工作的通知》落到实处。10月24日，组织召开定点医疗机构医保基金监管专题部署会。会上，针对近期医疗费用审核扣减的整体情况和当前医保基金监管重点工作作通报与部署，并要求各机构压实自我管理的主体责任，自觉梳理机构在诊疗服务中存在的管理盲区，及时“补短板”、“强弱项” ，建立健全各项内部管理制度，形成常态有效的工作机制。11月7日，召开定点零售药店基金监管专题部署暨跨部门联合培训会。会上，针对零售药店统筹新政可能面临的新问题、新挑战，要求机构全面检查;通过现场检查中发现的实际案例，以案释法，对《医疗保障基金使用监督管理条例》中的常见违规情形、欺诈骗保行为等开展专题培训。

(三)法治宣传及法治培训工作

1.加强医保基金宣传引导，筑牢安全防线。一是信用承诺促规范。探索信用承诺管理，39家定点医疗机构、50家定点零售药店、20家长护险居家护理机构分层分类签署《守护医保基金信用承诺书》。强调医疗机构应“监督本单位工作人员严格遵守《医疗机构工作人员廉洁从业准则》”，零售药店应“在提供药品销售服务过程中，全面履行应尽诚信服务的责任和义务”，长护险服务机构应“履行尽诚信服务的责任和义务”。二是宣传培训重实效。结合监督检查、智能审核和重点任务，下发11份情况通报和5分工作提示，我们以“通报一起、防范一类、规范一批”为目标，督促定点机构引以为戒、吸取教训，提升基金监管的时效性。三是提升能力筑防线。立足医保监管执法，坚持理论教育、与业务培训相结合，深入学习习近平法治思想、行政执法案例分析和行政裁量权基准适用，不断提高行政执法人员用法治思维和法治方式解决问题的能力和水平。结合医疗保障监督执法标准化建设，以医保支付方式改革和涉第三人责任案件为契机，多措并举强化能力建设，以此不断提升行政执法科学化、精细化、智能化水平。

2.分层分类政策宣传，全面推进参保扩面工作。

开展全民参保排摸工作，实施“数据找人计划”，聚焦参保中断人员、未参保人员等重点群体，针对0-3岁脱保人员、大学生脱保人员、参加少儿基金未参居保人员、困难对象参保情况等，开展并积极动员参保。开展“百企百校千村万户”活动，推动医保政策线上线下多渠道进社区、进校区、进企业、进园区：一是联合周家桥街道3个居委排摸2930户约8000人参保情况，推动实现居民医保参保应保尽保。二是做好新生中途参保工作。根据市医保工作要求，做好9月新入学西藏班学生参保工作。对区内3所大学院校开展秋季新入学大学生参保培训。三是结合政府开放月活动，联合长宁区人才服务中心、区公安局、区人口办，开展医保政策宣讲服务重点企业，现场讲解答疑，做好对人才的配套软服务。进一步加大政策线上宣传力度。拍摄制作“长宁医保‘享’当当”系列参保指南宣传视频4部，制作宣传单页5类，依托“上海长宁”“长宁医保”微信公众号发布，并联合“长宁虹桥人才荟”“长宁台联”“长宁区妇幼保健院”等微信公众号发布形成宣传矩阵，总点击量近3万人次，不断扩大宣传效果。我区学生参保工作案例入选国局全民参保培训案例。

3.配齐配强执法力量，稳步提升执法能力。一是加强人才选配，做到人岗适配。共招录3名参公人员，其中2名明确从事执法监管工作，配齐执法力量。近期安排4位同志报名新上岗执法人员培训，均顺利通过。持有执法证人数从12名增加为16名;二是积极报送经典执法案例。我局选送的《长护险居家护理与养老服务费用重复申报案》案例，入选长宁区行政执法“十大案例”。注重提升执法能力。通过学习培训提升法律法规综合运用能力。我局在2023年下半年和2024年的执法人员法律实务考试中排名均位于全区前五名。

二、法治政府建设工作中存在的不足和原因

回望今年法治工作成果，取得一定成绩，但仍有不足。一是学习贯彻习近平法治思想有待进一步深入。医保干部职工法治意识还有待提高，对习近平法治思想、法治政府建设的精神学得还不够深透。在法律法规学习上不够深入系统，存在满足已有经验知识，对新出台、新修订法律法规了解不够、钻研不深的现象。学习宣传贯彻的主动性有待提高，学用结合还不足。学习方式较为单一，集中学习讲座培训多，个性化交流研讨少，对习近平法治思想“十一个坚持”蕴含的深刻内涵还需进一步深入剖析、深刻领悟。二是涉医保基金监管工作有待进一步提高。尽管我局与区卫健委及本区司法机关之间的联动，相较于往年有大幅度提升。但近年来涉医保相关案件高发，医保诈骗犯罪、电子医保卡异常购药等均为舆论较为关注或新型违规场景的案件，怎样结合医疗保障基金使用常态化监管的决策部署，进一步压紧压实医保定点机构自我管理主体责任，督促定点机构定期自查医保基金使用情况，加强对下属各医保定点机构人员培训，将已出台的《长宁区医保定点机构开展常态化自查自纠工作的通知》落到实处，是需要思考推进的。三是组至法治宣传及法治培训工作需要进一步提升。今年，我局综合运用演讲比赛、宣传短片、卡通形象等多样式宣传手段，对于释放立体化宣传效能，助力构建社会共治的良好氛围具有重要作用。但由于涉医保基金相关问题多为老百姓的身边事，与人民群众关系极为密切，有关新政策落实及违法犯罪防范宣传工作仍有必要进一步加强。我局工作人员中医学、医疗专业背景人才较多，法律专业人才相对不足，需积极做好规划统筹。要在解决问题、推动发展过程中积极融入法治思维、法治方式，不断提升执法规范性水平。

三、本单位主要负责人履行推进法治政府建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

(一)开展党政主要领导专题述法

完善党政主要负责人履行推进法制建设第一责任人职责机制，对照职责清单开展法治建设。12月，党组书记、局长在2024年度处级干部绩效考核暨“一报告两评议”会议上，从“带头深入学习贯彻习近平法治思想情况、法治建设推进情况、存在问题、下一步举措”四个方面进行专题述法，并将履行推进法治建设第一责任人职责情况列入年终述职。

(二)持续有效推进法治政府建设

1、严格落实“三重一大”制度，夯实依法行政的制度基础。区医保局严格遵循法定权限和法定程序进行议事决策，做到会前有议案、会中有记录，会后有督办，确保重大决策合法合规。

2、坚持落实好依法行政。按照“双随机、一公开”要求开展年度检查工作，做到行政处罚决定公开率100%。完善信访审核流程、执行通报分析制度，年内收到信访事项550余件均按时办结。

四、2025年度推进法治政府建设的主要安排

(一)以更强的担当，进一步深入学习宣传贯彻习近平法治思想

坚持把学习贯彻习近平法治思想作为首要政治任务，坚持读原著、学原文、悟原理。深刻领会习近平总书记全面依法治国的新理念新思路新战略，进一步深化对法治建设在改革发展稳定大局中重要地位的人士，增强做好新时期医保法治建设的信心和决心。深入学习习近平总书记《论坚持全面依法治国》《习近平关于全面依法治国论述摘编》《习近平法治思想学习纲要》《习近平法治思想学习问答》等重要著作。

(二)以更实的举措，进一步提高综合监管效能

1.坚持结果导向，实施精准监管。精准聚焦重点领域，通过专项治理和自查自纠，不断加强对医保基金的使用监管;积极实践对医疗救助资金的现场面审和审计核查，全方位确保医保基金的安全运行。

2.坚持问题导向，加强联合监管。以实际应用为“着力点”、以监测预警为“切入点”、以监管试点为“落脚点”，加强与各部门的综合治理，推动重点领域的联合惩戒。

3.坚持应用导向，推动源头治理。重点关注医保支付方式改革，常态化主动开展医保数据筛查、梳理汇总欺诈骗保行为规律，有针对性地加大现场检查执法和精准打击力度。

(三)以更高的标准，进一步提升整体法治水平

1.持续加强普法队伍建设。强化行政执法队伍学法行动自觉，提升法律素养，将普法与执法工作紧密结合。此外，充分发挥局法律顾问的法律专长，定期组织普法辅导讲座。

2.持续加强“医保那点事”政策宣传。持续打造“宁”有“医”靠品牌。丰富宣传方式，拓展宣传途径，加大医保政策宣传的力度广度。

上海市长宁区医疗保障局

2024年12月20日