特殊困难老年人探访关爱服务机制探究

特殊困难老年人一般包括高龄独居、高龄纯老、失能、重残、计划生育特殊家庭等易发生居家安全风险且家庭照料存在困难的老年人。

特殊困难老年人探访关爱服务已于2023年4月24日被纳入《上海市基本养老服务清单》，属于专项支持服务。探访关爱服务由政府主导、社会共同参与，通过定期上门入户、电话视频、远程监测等方式，了解掌握特殊困难老年人居家生活情况，根据实际需要提供居家安全、精神慰藉、政策资源链接、需求转介和必要救援等服务。开展特殊困难老年人探访关爱服务，有助于帮助解决老年人居家养老困难，预防和减少老年人居家养老风险，及时发现、有效防范、稳妥化解特殊困难老年人居家养老风险，保障老年人基本养老服务需求，让老年人生活得安心、舒心。

一、社区特殊困难老人的基本情况和生活状况

截至2023年5月，经居委走访排摸统计，程家桥街道60周岁及以上常住老年人5663人，其中80周岁以上高龄独居243人，高龄纯老390人，重度残疾130人，失独家庭31人。其中，重度失能、重度残疾、70岁及以上失独老人、90岁及以上老人已实现居家养老和长护险政策全覆盖，上述人群每周可享受不同频次的长护险或居家养老上门服务。相对于失能、重残、90周岁以上老人等每周可享受不同频次的长护险或居家养老上门服务，80周岁以上高龄独居或纯老中不享受任何上门服务。相对于享受居家养老或长护险政策的老年人，是较易发生居家安全风险的脆弱人群，更需要来自社区的关爱。高龄独居和纯老的养老服务状况如下：

居家养老

上门服务	长护险

上门服务	24小时

驻家保姆	老伙伴

结对服务	不享受上门服务且无保姆和子女照顾
高龄独居	11	34	30	190	24

（其中王满

19人）
高龄纯老	11	38	21	75	19

（其中王满

13人）
目前，街道各居民区落实探访关爱特殊困难老人试点工作，正在如期顺利推进，为特殊困难人群探访关爱机制在常态化的关爱服务中逐步形成并得到巩固打下了第一阶段的工作基础。

二、街道目前主要探访关爱情况及部分存在问题的原因分析

（一）“老伙伴计划”。从2012年开始，上海市政府每年投入360万元作为老年服务购买专项资金，在各区开展为以精神慰藉为主，低龄老年人结对关爱高龄老年人的“老伙伴计划”。由70周岁以下的低龄健康老人作为志愿者，就近与80岁以上需要特别帮助的孤寡和独居老人进行结对，每位志愿者结对服务5名高龄老人，提供心理慰藉、急难相助的非专业化的互助式服务。

程家桥街道有60名老伙伴志愿者结对关爱300名高龄困难老人。老伙伴志愿者每周至少两次通过上门探访或电话视频的方式，为结对的老伙伴提供聊天、心理关爱、慢性病防治、老年人居所意外防范等关爱服务。老伙伴计划的实施一定程度上让高龄独居老人得到了精神慰藉，通过及时发现、有效防范、稳妥化解特殊困难老年人居家养老风险，在特殊困难老年人探访关爱服务中发挥了重要的作用。但这种关爱方式在多年工作实践中我们也感到明显存在许多不足之处，如各居委老伙伴志愿者固定，各居委间难以根据实际需求相关协调；除入住养老院或去世外，结对服务老人难以取消，难以根据实际情况变化（如有子女或保姆照顾、享受长护险或居家养老等），协调给更需要关爱的老人；结对低龄老人所给予的报酬也较低，服务内容过于简单，服务质量无法把控，志愿者发展还存在不少困难。

（二）社区走访关爱。高温、寒潮等极端天气，疫情期间，各居民区通过党建引领凝聚关爱力量，通过老龄干部、块长（包保干部）、楼组长、党员志愿者、物业等社区力量，为特殊困难老年人提供关爱服务。如协调解决就医配药等临时生活困难，提供陪聊、心理疏导服务，帮助对接养老服务和医疗健康等服务资源；通过物业等专业力量，了解老年人家庭房屋和水电气暖等设施设备是否存在安全隐患，如存在安全隐患，提醒及时消除隐患，减少意外发生，避免在极端情况下发生冲击社会道德底线的事件。但也存在关爱力量难以持续的情况。如志愿服务还无法形成刚性约束要求，大多以“看见听见”作为完成志愿服务的任务，真正做到守望相助式的志愿服务还有不少差距。社区干部手头或多或少都承担着各项事务性工作，难以有足够的时间和精力为老年人提供陪伴、陪聊等精神慰藉以及一些有一定专业性的服务。包保干部对特殊困难老人的上门走访有时也是有事才去走访一下，没有求助或电话时就被其他一些事无巨细的会议培训以及检查评比考核等事务性工作所占用。虽说总体上可以守住基本道德底线，但雷打不动的固定走访日的机制事实上并未真正得到保证。依现有的工作状态和节奏，有时也很难走全走到位，即便是上门，时间上也很仓促紧张，就事谈事多，难以全身心做一些情感方面的交流投入。

（三）智慧产品远程监测。近年来，区和街道通过深化智慧养老工作，引入各种智能化设备为高龄独居老年人提供远程检测及必要的救援服务。如街道为43户高龄独居老人安装“孝智通”防跌倒报警器，33户高龄独居老人安装智能水表，为39名高龄独居老人赠送“为老服务一键通”设备，区智慧养老服务平台为辖区独居老人每周提供AI智能语音关爱服务等。这些智慧养老产品一定程度上为关爱特殊困难老年人加了一把安全锁，有助于及时化解高龄老人居家安全风险，虽说这了是数字化转型大趋势下的必然选择，但在工作实践中我们也发现部分老年人对智慧养老产品鸿沟较深，接受度还不够高，有的不是不爱就容易忘了操作，有的家属子女配合度也不够积极，认识上存有一定误区，部分智能产品推进有困难、AI智能语音关爱在功能发挥上还没有完全体现友好，实际使用中时有遭投诉等现象。

（四）其他探访关爱。街道虽在遇重要节日及极端天气来临前，都要提醒组织社区干部、老伙伴志愿者为社区高龄独居困难老年人开展冬季送温暖、夏日送清凉，赠送重阳糕、长寿面等走访慰问活动，以各种方式关爱特殊困难老年人，让他们感到来自社区的关爱。但相对于制度化的关爱支持体系，物质福利还只是关爱服务的一个单项维度，对特殊困难老年人来说，孤独仍然是一道更难跨越的鸿沟，物质层面的帮助无法解决每个个体精神层面面临的各类困难和问题。此外，特殊困难群体的关爱服务不够精准也同样制约了关爱服务的效能，如同样是高龄独居老人，有的人有24小时保姆，有的人子女同住一个小区，有的享受长护险等，他们同样享受着来自老伙伴结对关爱、社区探访关爱等服务。对象区分不准导致有限的关爱力量难以有效关爱到最需要社区探访关爱的老人。

综上所述，现有的特殊困难老年人关爱服务形式总体兜住了底线，有效地避免了冲击基本社会道德底线的事件发生，生活在我们程桥的特殊困难老年人总体状况是好的，社区的温度是触手可及的。但要把现有关爱机制固化，精准化，常态化，在制度建设和支持体系层面仍有不少提升的空间。

三、有效形成探访关爱机制的几点思考

特殊困难老年人探访关爱服务是基本养老服务之一，是专项支持服务，属于保基本、兜底线的养老服务，它的功能和力量都是有限的。如果需要获得高品质的养老生活，还需要其它养老养老服务（基本的+市场的）的有效支撑。

基于特殊困难老年人探访关爱服务的性质和功能定位，需要着重通过党建引领，凝聚多元力量参与，致力于用有限的力量，提供分层次、分类别、有效精准的关爱服务，更好守牢基本底线，结合近些年工作实践，应在以下几个方面为形成机制不断努力。

一是切实摸清底数。要夯实社区人口数据定期交互和反馈机制。居民区要通过每周（或每半月）核对常住人口增减状况完善好基本信息数据库，每月与派出所、人口办等部门进行数据交互，确保常住60岁以上老年人口底数清，情况明（如住机构老人的去世情况居委在第一时间掌握还有不及时的情况，导致报备时有滞后现象）。并在此基础上重点标注好特殊困难人群，动态完善更新好探访关爱人群的底册。对其他特殊困难人群（除试点工作设定的五类人群外的）也要同时做好更新，以备各种突发时机所用。

二是评估风险系数。依据特殊困难老年人是否享受居家养老上门服务、长护险上门服务、老伙伴志愿者结对服务、计划生育特殊家庭服务、残疾人服务，以及是否拥有24小时保姆、是否有子女照护等七项标准，借助“红黄绿”三色管理法，做好分层分类。满足以上标准达到三项以上的，风险系数最低，划分为绿色人群，社区可以每月关注一次；满足以上标准一至两项的，风险系数较低，划分为黄色人群，社区可以每月关注一至两次；不满足上述七项标准任何一项的，风险系数最高，划分为红色人群，社区需要重点关注，每周不少于两次探访关爱。

居民区可以借助家庭医生签约服务机制，每月通过家庭医生及时掌握特殊困难老年人身体状况等级变化情况，进而有针对性地调整探访关爱方式和力量。

三是关注重点少数。坚持好传统的80岁作为高龄划界，相对于失能、重残、90周岁以上老人等每周可享受不同频次的长护险或居家养老上门服务，80周岁以上高龄独居或纯老中不享受任何上门服务政策的老年人，是较易发生居家安全风险的脆弱人群，更需要来自社区的关爱。在做好分层分类的基础上，建立精准优先服务机制，把探访关爱服务给到最需要帮助的特殊困难老人。特别是要把无子女关爱、也不享受老伙伴志愿者关爱、居家养老和长护险等上门服务政策的老人列入居委包保干部第一优先探访关爱类。根据目前实际，要具体细化形成6张结对服务表（居家养老探访关爱服务结对表、“老伙伴计划”探访关爱服务结对表、长护险探访关爱服务结对表、计划生育特殊家庭探访关爱服务结对表、残疾人探访关爱服务结对表、居民区探访关爱服务结对表。），进一步明确各服务主体的探访责任，建议居委每周走访特殊困难人群工作日制度相对固定，平时不得随意调整挤占，以此充分释放社工事务性工作占用时间。

四是落实探访次数。居民区包保干部坚持每周2次的探访关爱，并在社区云专门模块进行标注，是当前和下一步探访关爱机制形成的重要抓手，要持之以恒抓好常态化落实。此外，按照分层分类落实好跟踪反馈机制。如老伙伴志愿者负责结对老伙伴的探访和关爱服务；居家养老和长护险负责各自上门服务的老人；独居老人细分为和子女同住小区的、和子女就近居住的、有24小时居家保姆的等多种类型，这些探访关爱是根据需求和风险等级提供不同的关爱服务。要横向建立各类服务主体每月向所在居民区反馈机制，以便街道和居民区及时了解掌握。同时，按要求在社区云专门模块录入走访记录（老伙伴志愿者探访记录已在其他APP录入，建议由民政协调做系统数据对接，避免重复录入），居民区需要协助在社区云上做好特殊困难老年群体标注，以及为上述探访关爱主体赋予录入权限。这是当前和下一步探访关爱机制形成的重要抓手，要持之以恒抓好常态化落实。

五是做到心中有数。探访关爱纳入市基本养老服务清单，对社区养老服务工作提出了更高全方位立体化要求，要做好这个专项支持服务必须带着感情，摸清实情，投入真情。对于基层社区工作者，在落实探访关爱制度上是第一方阵，既是实施者也是推动者，要防止和克服把探访关爱作为完成任务式的蜻蜓点水，浅尝辄止式的“上门打卡”来对待。只有全方位立体化关注特殊困难老年人所思所想所愁所盼，才能对各种状况（老人、家庭、子女、其他服务主体等）真正做到“心中有数”。在此基础上，居民区要熟练掌握突发情况处置的路数和招数，注意规范工作流程，加强与其他服务主体的协同协作，防止因信息不对称造成阻滞与拖延，要力求避免居委会一家唱独角戏或者其他服务主体重形式轻内容的探访，从而真正达到各方共同守护社区特殊困难老人的幸福养老。

程家桥街道办事处

2023年9月12日