区政府各相关委、办、局，各街道办事处，新泾镇政府，各相关单位：
现将《2024年长宁区医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
上海市长宁区医疗保障局
2024年3月19日
2024年长宁区医疗保障工作要点
2024年是新中国成立75周年，是贯彻落实党的二十大精神的关键之年，也是深入实施“十四五”规划的攻坚之年，长宁区医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大精神和市委、区委全会精神,按照国家医疗保障局、市医疗保障局全年工作部署要求，围绕“惠民生”和“助发展”，以更大力度、更实举措推动本区医疗保障领域高质量发展，为长宁加快建设具有世界影响力的国际精品城区积势增能，贡献力量。
一、全面加强党建引领，领航医疗保障事业高质量发展
(一)筑牢思想根基。把学习贯彻习近平总书记重要讲话精神同学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神紧密结合起来，同学习贯彻习近平总书记历次考察上海重要讲话精神和对医疗保障工作重要指示精神联系贯通起来，做到深学细悟、笃信笃行。巩固拓展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育成果，建立健全原原本本学、前后贯通学、研机析理学的长效机制，深化固化“第一议题”、领学促学等制度做法。组织开展“牢记嘱托再建新功”系列主题活动，引导党员干部忠诚拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”，以钉钉子精神推动习近平总书记擎画的宏伟蓝图细化为“施工图”、转化为“实景画”。
(二)加强廉政建设。突出把好政治观、廉洁观。坚持把纪律挺在前面，盯紧服务保障、基金监管等关键环节、关键岗位，对苗头性倾向性问题及时提醒纠正，持续保持临事而惧的警醒，让红脸出汗成为常态。一体推进“三不腐”，深化细化全面从严治党“四责协同”机制，推动党风廉政建设工作与中心工作同部署、同落实、同检查、同考核。坚持以严的基调强化正风肃纪，持续加强廉洁文化建设和制度规范建设，强化12345市民热线处置跟踪。加强关心关爱和正向激励，注重年轻干部培养教育，营造干事创业的良好环境。
二、深化医保领域重点改革，聚力提升医疗保障效能
(一)提升医疗医药供给。推进落实本市医保赋能基层15条措施，推动基层医疗机构提高防病治病和健康管理能力，支持基层卫生服务发展。围绕区域经济产业发展，加强对生物医药企业的服务工作，推动支持创新药械发展28条的贯彻落实。落实常态化药品耗材集中带量采购，做好集采中选结果落地执行，发挥药品耗材在医药服务供给侧改革中的牵引作用。落实支付协同、结余留用等配套工作，对医保目录新增谈判药品、竞价药品实施前三年单列预算，推动“双通道”药店扩面，促进国谈创新药使用管理，持续提高重大疾病患者用药可及性。
(二)建立精准救助机制。认真落实“精准化救助”机制实施，建立“告知承诺制度”，推进医疗救助的诚信体系建立。完善个人健康账户，构建实时和定期“清算”机制。定期开展医疗救助自查自纠工作，加强对重点环节的风险防控，努力实现医疗救助资金使用全过程、全周期的监管。推进“主动性救助”，建立因病致贫预警机制，制定本区因病致贫预警处置管理办法，做到风险及时预警、问题有效处置，推动因病致贫预警机制与各项帮扶政策有效衔接。
(三)完善长护险试点。启动本区“长护险服务质量年”活动，推进《上海市长宁区长期护理保险失能等级评估操作规范》《上海市长宁区长期护理保险失能等级定点评估机构设置和管理规范》两个团标在定点评估机构的贯标工作，进一步拓展定点评估、落实远程评估等创新举措并形成制度规范。委托区医保协会开展《上海市长宁区长期护理居家照护护理计划制定规范》《上海市长宁区居家照护需求评估规范》两个团标在定点居家护理服务机构的贯标工作，纳入日常履约考核中，提高服务质量，促进长护险行业健康发展。
三、守护人民群众的“救命钱”，合力规范医保基金运行
(一)深化支付方式改革。推进医保总额预算复合管理模式，强化住院区域点数法总额预算管理下的按病组、病种付费改革，加强动态评估监测和绩效考核，全面引导医疗机构运行管理与支付改革导向协同。有效落实中医优势病种按疗效价值付费试点。针对精神、康复及护理等长期住院服务开展按病种分值床日付费模拟测试。在总额预算及DIP支付方式改革下，助力分级诊疗和家庭医生有效签约，深化签约服务质量管理。
(二)强化基金监管高压态势。健全违法线索联合排查、联动执法、联席会议制度等多层级多部门综合联动监管机制，积极推行“综合查一次”，形成医保基金使用监管合力。推进2024年打击欺诈骗保专项整治行动，加强对医药机构、长护险机构服务行为、结算单据、带量采购等方面进行审核。建立本区医保基金监管告知承诺制，分级分类，落实信用考核评价。推进医药领域腐败问题整治，深化行刑衔接、行检衔接、行纪衔接工作机制。组织开展医保基金监管集中宣传月活动和“谁执法谁普法”法治宣传周活动，将医保基金监管法律法规、政策措施等宣传贯穿全年始终。
四、落实医保惠民便民政策，全力优化经办服务水平
(一)推进参保扩面工作。落实全民参保计划，与教育部门建立沟通协作机制，进一步提高在校学生参保率;加强与卫生健康部门合作，用好“出生一件事”机制，确保新生儿能够及时参保。持续排查基本医保应参未参人员情况，不断提高参保范围，努力解除人民群众看病就医后顾之忧。
(二)提升经办服务能级。积极推进服务大厅标准化建设，进一步夯实医保经办服务格局，打造有特色的医保“自助服务体验区”，提升医保经办服务适老化水平，完善功能区域安排，落实医保经办政务服务事项清单，实现由“能用”向“好用”转变，努力为参保群众带来良好的服务体验。进一步做实“四张清单”，积极做好老百姓的“医保精算师”。进一步巩固深化“四办”服务，实施对高频服务事项的流程再造，提升服务保障的精细化，持续加大医保电子凭证激活、使用率，努力实现医保服务事项最大化的自助办、掌上办、网上办。
(三)延伸服务保障臂膀。围绕“惠企利民”宗旨，配合上海虹桥海外人才一站式服务中心增设外籍人员相关的医保经办服务，延伸服务触角。持续深化“‘宁’有‘医’靠”政策课堂服务品牌，结合医保新政出台，受益人群从社区居民向园区楼宇白领拓展。持续开设“医保那点事”宣传专栏，不断充实完善“医保秘籍、医保知晓、医保辟谣”等板块，让参保人“看得懂、算得清、用得好”医保政策。推动医保政策宣传进社区、进企业、进园区，使人民在医保领域的获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。