一、事故概况

2022年9月29日下午18时40分许，位于长宁区宣化路XXX号华宁宏基广场XXX楼屋有岛沉浸游戏旗舰店发生一起触电事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府规〔2018〕7号)等规定，区政府授权由区应急管理局牵头，会同区建管委、区公安分局、区总工会、华阳路街道等相关单位组成事故调查组，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和改进工作的措施建议。

　　（一）对有关责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1、对责任人的责任认定与处理建议

①钟某德，屋有岛公司工作人员，设备、设施维修工，安全意识淡薄，不具备电工操作资质，在作业过程中未遵守安全生产规章制度和操作规程，未关闭相关线路电源带电作业，身体接触裸露缺少绝缘防护的带电导体，导致发生触电事故，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。

②王某钧，屋有岛公司董事长助理和实际现场负责人，未做好作业现场的安全管理工作，未制止和纠正本单位员工违反操作规程的行为，对事故发生负有责任。建议区应急管理局责成屋有岛公司按照公司有关规定对其进行处理，处理结果报区应急管理局。

2、对责任单位的责任认定与处理建议

屋有岛公司未切实履行生产经营单位的安全生产主体责任，未建立健全企业安全生产管理制度，未有效开展员工安全教育培训和作业现场安全管理，未能及时排查作业现场存在的安全隐患，导致事故发生，对该起事故负有责任。建议区应急管理局依法予以行政处罚。

　　（二）事故防范和整改措施建议

1、屋有岛公司要认真汲取该起事故的教训，要建立健全全员安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。在日常管理中加强作业现场的安全监督检查，严格落实员工安全教育培训和安全技术交底，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，全面落实企业安全生产主体责任，把安全生产工作真正落到实处。

2、华宁置业公司要以此次事故为警醒，加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，杜绝以包代管。

　　二、评估依据

1、《中华人民共和国安全生产法》(2021年修订);

2、《中华人民共和国消防法》(2021年修订);

3、《上海市应急管理局关于生产安全事故后评估工作的指导意见》;

4、《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》(国务院安委办【2021】4号);

5、《建筑灭火器配置设计规范》(GB50140-2005);

6、《建筑设计防火规范》(GB50016-2014，2018年修订版);

7、《消防给水及消火栓系统技术规范》(GB50974-2014);

8、《消防安全责任制实施办法》(国发办【2017】87号);

9、《重大火灾隐患判定方法》(GB35181-2017);

10、《建筑物防雷设计规范》(GB50057-2010);

11、《火灾自动报警系统设计规范》(GB50116-2013);

12、《上海市消防条例》(上海市人大常委会公告第19号修订【2020】年修订);

13、《消防应急照明和疏散指示系统技术标准》(GB51309-2018);

14、《人员密集场所消防安全管理》(GB/T40248-2021);

15、《建筑消防设施的维护管理》(GB25201-2010);

16、《建筑设计防火规范》(GB50016-2014)(2018年版);

17、《建筑防火通用规范》(GB55037-2022);

18、《用电安全导则》(GB/T13869-2017);

19、《上海市安全生产条例》(2021年修订);

20、《上海市消防条例》(2020年修订)。

　　三、后评估工作组织及开展情况

　　（一）后评估工作组织情况

2023年7月，长宁区应急管理局委托上海争欣管理咨询有限公司牵头组织开展“9·29”触电一般事故的后评估工作,上海争欣管理咨询有限公司成立了后评估工作组。工作组成员名单见附件1。

　　（二）后评估工作开展情况

后评估工作小组按照《上海市应急管理局关于生产安全事故后评估工作的指导意见》精神，开展该起事故的后评估工作，工作小组于2023年7月19日，分别问询了屋有岛(上海)文化科技有限公司和上海华宁置业有限公司的主要领导，要求两家单位按照生产安全事故处理“四不放过”原则，切实做好对事故责任者的追究和整改措施的落实工作。具体评估工作情况如下。

1、资料审查

后评估工作组根据《屋有岛(上海)文化科技有限公司“9·29”触电一般事故调查报告》中的整改要求，事先编制了《事故单位及事故相关单位需准备资料清单》并提前发送给事故单位及事故相关单位。事故单位及事故相关单位于2023年7月21日至2023年8月1日期间多次提交了相关材料。

从事故单位提供的材料可以看出，事故单位在事故发生后完善了相关规章制度及安全操作规程。针对本次事故发生后应急处置过程中存在的不足，事故单位及时修订了各类应急预案。同时，组织开展了消防安全、电气设备使用安全、急救知识、灭火器使用等培训。

事故相关单位在事故发生后联合物业公司、运营公司对屋有岛开展了多次联合检查。

2、现场核查

2023年7月19日，事故后评估工作组到长宁区宣化路XXX号华宁宏基广场XXX楼(屋有岛(上海)文化科技有限公司)进行了现场核查。现场专家组对设备房、配电间、办公区、游戏区、消防通道等又进行了隐患排查，事故单位已于2023年8月2日全部完成整改。

后评估工作组分别对事故单位主要负责人、事故相关单位主要负责人、事故单位员工进行了问询。问询情况见附件2：《2023年7月19日事故单位问询记录表》、附件3：《2023年7月19日事故相关单位问询记录表》、附件4：《2023年7月19日现场核查工作记录表》。

　　四、事故防范和整改措施落实情况

　　（一）事故单位责任追究落实情况

1、根据《屋有岛(上海)文化科技有限公司“9·29”触电一般事故调查报告》中“六、对有关责任的认定以及对事故责任者的处理建议(一)”的要求，事故单位对事故现场实际负责人王某钧进行了撤销工程负责人职务并取消当年评优资格的处理。事故单位处理情况见附件5。

2、根据《屋有岛(上海)文化科技有限公司“9·29”触电一般事故调查报告》中“六、对有关责任的认定以及对事故责任者的处理建议(一)”的要求，事故单位建立健全了《安全生产责任管理制度》、《电工作业安全操作规程》、《安全用电制度》、《各类施工安全操作规程》、《木工安全操作规程》以及各类应急预案并将相关文件及时提交给了区应急管理局。

3、事故单位在事故发生后，分别于2022年11月15日、2022年12月15日、2023年1月15日、2023年3月15日、2023年4月15日、2023年6月1日、2023年7月1日组织开展了灭火器使用、防火知识、火灾逃生知识、用电安全等全员安全培训，有培训记录表、人员签到、培训教材。事故单位每日对各游戏区进行巡查。相关记录见附件6、附件7。

　　（二）事故相关单位所采取的具体整改措施和落实情况

1、上海华宁置业有限公司与上海沣元文化发展有限公司(实际负责宣化路300号华宁宏基广场5楼屋有岛沉浸游戏旗舰店的运营管理)签订了安全协议。安全协议见附件8。

2、上海华宁置业有限公司定期组织物业公司、运营单位对承租单位开展安全检查。具体检查记录见附件9。

　　说明：

　　五、评估发现的主要问题和工作建议

(一)评估发现的主要问题

2023年7月19日，后评估专家组对事故单位现场进行了隐患排查，现场发现的主要问题有配电箱及配电间无警示标识、配电箱门与箱体之间跨接线缺失、配电箱内无漏电保护器、安全出口堆放杂物、维修作业区使用民用拖线板、维修作业区线路布置混乱等。截至2023年8月3日，所有问题已全部完成整改。现场发现的具体问题及整改情况见附件10。

(二)工作建议

1、屋有岛公司及现场实际运营公司(上海沣元文化发展有限公司)，要继续完善全员安全生产责任制、安全生产规章制度及岗位安全操作规程并加强培训。在日常运营管理过程中，定期开展事故警示教育，增强员工安全意识。加强作业现场的安全管理，涉及危险作业的严格执行审批手续。建立健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。定期组织生产安全事故应急演练，并对演练效果进行评估。根据评估结果，修订、完善应急预案，改进应急管理工作。

2、华宁置业公司应加强对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理。定期对物业公司(上海古北物业管理有限公司)、运营单位(上海弘基商业经营管理有限公司)、承租单位开展安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

　　六、总体评估结论

经对屋有岛(上海)文化科技有限公司和上海华宁置业有限公司提交的资料进行审核、约谈督查和现场核查，后评估工作小组认为，两家事故责任单位认真对照事故调查报告的要求，按照“四不放过”原则，进行了事故责任的追究和整改措施的落实，建立了安全生产责任制等安全管理制度，加强了安全培训，规范了危险作业的审批管理。经综合评估，事故调查报告中提到的整改措施基本得到了落实，符合事故后评估工作的要求。

　　七、附件(略）

 

屋有岛“9·29”触电一般事故后评估工作组

2023年8月15日