为持续保持打击欺诈骗保高压态势，织密织牢医保基金监管网，近期，区医保局聚焦欺诈骗保和重点领域，对上海市光华中西医结合医院开展举报调查，现将有关情况通报如下：

经查，该机构存在超标准收费和提供不必要的医药服务的违规行为，具体如下：

一、医保基金使用违规问题

1.超标准收费

(1)个别患者实际行腱鞘囊肿切除术，收取膝关节清理术、实际行腱鞘囊肿切除术，收取骨骼肌软组织肿瘤切除术

(2)个别患者手外伤清创术(小)按手外伤清创术(大)收费、小清创缝合按大清创缝合收费、推拿治疗骨关节炎(小)按推拿治疗骨关节炎(中)收费、按中药涂擦治疗(小)按中药涂擦治疗(大)收费、小换药按大换药收费;

2.提供不必要的医药服务

(1)收取相关费用，手术记录中无相关内容描述。主要涉及关节脱位手法整复术(小)、下肢关节松解术、临床操作的彩色多普勒超声引导;

(2)收取相关治疗费用，无相关治疗记录。主要涉及中药热奄包治疗、穴位贴敷治疗、红外线治疗(TDP)、中药涂擦治疗(小)、中医定向透药疗法、手指点穴(每次最高)、灸法最高(一级以上医院)，推拿治疗骨关节炎(中)、烫熨治疗。

二、处理结果

鉴于上述情况，《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第三十八条和《上海市基本医疗保障基金监督管理行政处罚裁量基准》(沪医保规〔2021〕22号)第六条的规定，经区医疗保障局研究决定，对上海市光华中西医结合医院作以下处理：

1.全区通报;

2.追回违规费用并作行政处罚;

3.责令医疗机构立即整改，加强医保管理。

任何违法违规使用医保基金的行为，都有损于人民群众的利益，全区各定点医疗机构应引以为戒，认真学习并严格执行医保相关政策规定，规范医疗服务行为，合理结算医保费用，确保医保基金安全使用。

长宁区医疗保障局

2025年8月4日