各定点医疗机构、零售药店、长护险机构：

为贯彻落实市委、市政府、区委、区政府及市医疗保障局工作要求，全面落实基金监管制度体系改革任务，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，巩固基金监管高压态势，根据国家医疗保障局和上海市医疗保障局2023年基金监管工作要点，结合本区实际情况，制定《2023年长宁区医疗保障基金监管工作要点》，请认真贯彻执行。

上海市长宁区医疗保障局

2023年3月17日

2023年长宁区医疗保障基金监管工作要点

2023年长宁区医保基金监管工作以党的二十大精神为统领，深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护医保基金安全作为首要任务，切实做到履职尽责、敢于斗争，巩固“不敢骗”的高压态势，织密“不能骗”的监管网络，健全“不想骗”的长效机制。进一步压紧压实基金监管责任，强化医保行政监管责任，落实定点机构主体责任。围绕基金监管安全规范年行动，加快推进基金监管的专业化、规范化和常态化建设，确保基金安全、高效、合理使用。

一、聚焦日常管理，做实常态监管

加强医疗保障基金使用常态化监管，以权责明晰、协同发力、系统集成、法治高效为目标，完善日常监督检查工作机制，严密制定并严格执行年度监督检查计划。针对不同类型定点机构易发频发问题，排摸薄弱环节，强化预警监控，落实医保医师、药师的记分管理。推进定点机构落实机构主体责任，全面开展自查自纠，主动退回违规违约费用，确保发现问题并及时落实整改。建立本区中医门诊治疗费占比与大处方金额运行指标与指导意见，做好医保基金风险管理，巩固监管高压态势。健全分类处置机制，做好协议管理，强化日常审核，提升医保基金监管能力和效率。

二、聚焦重点领域，深化专项整治

继续聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，将打击欺诈骗保贯穿于日常监督检查、专项检查、抽查复查、飞行检查、联合检查、举报投诉中，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，严肃惩处违法违规犯罪人员。定点医疗机构领域，聚焦检查检验、康复理疗;长期护理领域，聚焦人证不符、虚假评估、虚假结算。发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。认真完成市医保局下发的专项整治问题线索核查任务，按时上报核查情况，对敷衍塞责的通报追责。

三、聚焦联合惩戒，强化综合监管

加强与公安、卫生健康、民政、审计、市场监管、检察院等部门形成监管合力，加强数据信息共享，强化案情通报，积极开展联合执法，完善一案多查、一案多处工作机制，健全重大案件联合挂牌督办制度。对涉嫌欺诈骗保违法违纪的案件，及时移送司法、纪检等部门，打通案件线索移送的有效途径，提升监管的多元治理能力，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，加强联合惩戒。深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

四、聚焦科技赋能，加强智能监控

依托市医保监督所和市医保中心的智能信息系统，加强对医保基金使用行为的智能监管和监控，对全量医保基金结算单据实现全面智能审核。推进本区DIP支付方式改革监管示范区和长期护理保险监管试点区的建设，充分发挥医保智能监管系统对医保监督检查的深度赋能，在数据分析基础上总结欺诈骗保的行为规律，开展专项监管治理工作，做好运用深化，建立工作机制。全面落实“稽核检查、自查自纠、抽查复查”三个全覆盖。通过日常审核和监管，探索建立非现场监管与现场监管有机结合的监管模式，提升医保行政执法信息化、规范化、法制化水平。

五、聚焦信用管理，强化社会监督

以本市《定点医药机构医疗保障基金监管信用管理办法》出台为契机，推进医保领域信用体系建设，发挥信用监管在提升行业自律、提高监管能力的基础性作用。以基金监管“四库”建设为契机，建立协助执法专家库、社会资源库、法务支持库和志愿服务库。充分发挥社会监督员的作用，听取社会监督员对医保基金监管工作的意见建议，邀请社会监督员参与监督检查或开展明察暗访活动。多角度加大监管力度，协同构建基金安全防线。加强医保基金监管法律法规和政策措施的宣传教育，继续开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，充分发挥宣导引导作用。

六、聚焦依法行政，提升监管能力

加强医保基金监管领域廉洁文化建设，严明纪律规矩和工作作风，不断提升医保基金监管系统拒腐防变能力，营造风清气正的监管环境。坚持清廉自律，坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租，坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。加强行政执法人员能力提升，依法依规查办相关案件。