办理结果：解决或采纳

长宁区归国华侨联合会：

您提出的“039”号“关于借助MMC平台构筑长宁区糖尿病互联互通管理新格局的建议”的提案收悉，现将办理情况答复如下：

一、我区糖尿病防控工作现状

我区于2004年试点建成糖尿病综合防治示范点，其后逐渐推广至全区，正式开展社区糖尿病患者管理。2012年成功创建“国家慢性非传染性疾病综合防控示范区”，区域内糖尿病防治三级网络及工作机制进一步完善。

近几年，我区根据《关于印发<健康上海行动(2019-2030年)>的通知》(沪健促委〔2019〕4号)、《关于印发<健康长宁行动(2019-2030年)>的通知》(长健促委〔2020〕1 号)、《上海市防治慢性非传染性疾病中长期规划(2018-2030年)》(沪府办发〔2018〕28号)等文件以及《上海市社区健康管理工作规范——慢性病综合防治(2017年版)》规范要求，在区域内打造依托信息化的“以人为核心”的慢性病健康管理服务模式，开展主要慢性病共患及其共同危险因素的整合型健康管理服务，巩固糖尿病预防诊治服务体系。具体如下：

(一)糖尿病的筛查与管理

社区卫生服务中心通过对居民健康档案的分析和利用，在高风险人群中开展糖尿病筛查，对糖前期患者开展OGTT年度诊断，在市、区疾控中心的指导下，结合家庭医生签约服务，对糖尿病患者开展诊疗服务及每年四次的规范随访服务，指导患者进行身体测量及并发症筛查，评估血糖控制情况，采集相关健康信息，针对存在的问题进行药物干预，提出营养及运动等生活方式干预建议。每年在糖尿病高危人群中开展血糖检测达2万余人，OGTT筛查达4千余人，每年糖尿病患者管理人数近3万人。

(二)整合型慢病管理新模式

为推进慢性病管理，实现“以人为核心”的整合型全程健康管理，结合诊室标准化血压测量、智慧健康驿站等项目，各社区卫生服务中心积极开展慢性病支持中心建设，应用综合防治适宜技术，打造一体化服务区域，开展慢性病综合危险因素标准化采集和监测、疾病筛查等服务。在上海市疾控中心的统一部署下，2020年上线使用了基于电子健康档案的市、区两级慢性病一体化管理信息系统，该系统实现了与家庭医生签约系统、辖区社区卫生服务中心HIS系统和LIS系统的互联互通，可以调阅区属二三级医疗机构的诊疗信息，实现临床和预防服务可在诊间整合提供，进一步打通“市-区-社区”三级服务流程。

(三)糖尿病精细化管理模式探索

为适应居民个性化的糖尿病防控服务需求，提高血糖控制率，上海市疾控中心联合复旦大学开展糖尿病管理适宜技术的开发并在全市落地应用，对经过验证有效的干预技术已在全市在管慢性病患者中推广应用。

基于以上管理模式，截至目前，我区糖尿病患者健康管理28645人，糖尿病患者规范管理率83%，糖尿病并发症检测率21.28%。

(四)试点加入MMC

我区上海市同仁医院、天山中医医院已建立MMC，其中天山中医医院MMC区域中心是上海市首家二级中医医院MMC区域中心。目前上海市同仁医院加入MMC的患者有2400人，天山中医医院MMC建档在管患者已达965人，通过建立微信控糖群辅助管理，并充分发挥了中医药的特色。

二、思考与探索

在DRGS支付改革背景下，MMC作为二三级医疗机构整合式医疗服务的切入口，发挥积极作用，但糖尿病后续并发症的结局尚需长期观察。在各级医疗机构推行MMC存在一定的政策和技术瓶颈，对于不具备一定规模的医院会造成成本的增大，人力资源会显得相对不足，可持续性有待研究和论证;对于信息化和数据互联互通建设，要有从市到区的顶层设计，融入当前已有的慢病防控技术网络和体系，避免出现重复投入造成资源浪费。

下一步，我委将进一步加大糖尿病等慢性病防控工作力度，会同有关部门，不断完善“医防融合”的区域糖尿病防治体系，积极争取各类政策支持，强化基层糖尿病防治硬件软件设施双提升，鼓励有条件的社区卫生服务中心先行加入MMC，不断推动基层糖尿病防治管理工作与上级医疗机构同质化、规范化，提升群众获得感。

感谢您对长宁区卫生健康事业的关心和支持!

附件：关于借助MMC平台构筑长宁区糖尿病互联互通管理新格局的建议

上海市长宁区卫生健康委员会

2023年4月27日

(此件公开发布)

联系人姓名：梁  楠                  联系电话：22051213

联系地址：长宁区长宁路599号12楼   邮政编码：200050

附件：

关于借助MMC平台构筑长宁区糖尿病互联互通管理

新格局的建议