区政府：

长宁区“四医联动”医疗保障制度自2010年10月创制以来，变医疗费用“先垫付再报销”为直接减免，提高社区医疗卫生资源能效，从源头上减少因病致贫、因病返贫，缓解因病陷入困境群众的“不能承受之重”，最大限度减轻困难群众医疗支出负担，努力使困难群体看得上病、看得起病、看得好病。

我区“四医联动”现行政策为2013年12月30日区府办转发的《关于对长宁区困难人员进一步深化实施“四医联动”基本医疗保障的意见》（长府办〔2013〕65号），该文件将于2018年12月31日到期。随着新时代新发展，我区“四医联动”医疗保障制度和机制也亟需进一步完善。为使我区“四医联动”工作不断不乱、有序推进，新的实施意见亟需出台，为本区“四医联动”一站式医疗救助工作开展提供政策依据和制度保障。

妥否，请批示。

 

附件：《关于完善长宁区困难群体“四医联动”医疗保障制度的意见》

 

 

上海市长宁区民政局

2018年11月9日

 

 

 

 

 

（联系人：徐  军      联系电话：62258063）

 

 

 

 

附件：

 

关于完善长宁区困难群体“四医联动”

医疗保障制度的意见

 

第一条  （目的和依据）

为使长宁区“四医联动”（基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶）医疗保障工作更加规范有序，部门协同更加有效，根据《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民函〔2016〕200号）、《关于在本市开展城乡医疗救助“一站式”服务工作的指导意见》（沪民救发〔2015〕21号）等文件精神，进一步完善“四医联动”医疗保障制度，制定本意见。

第二条  （适用范围）

（一）适用对象

1．民政特殊救济人员：传统救济对象及重残无业人员；

2．最低生活保障人员：低保覆盖人员；

3．因病支出型贫困人员：享受本市因病支出型贫困生活救助家庭中的大重病人员（第一类因病支出型贫困家庭）；申请因病支出型贫困家庭医疗救助并在资格认定有效期内，但不符合因病支出型贫困生活救助家庭中的大重病人员（第二类因病支出型贫困家庭）；

4．低收入家庭困难人员：申请低收入医疗救助并在资格认定有效期内的大重病人员；到达退休年龄但不能办理退休领取养老金及领取城镇居民养老保险人员，且家庭收入及财产低于低收入认定标准；

5．散居孤儿：享受散居孤儿生活补贴人员；

6．困境儿童：因家庭贫困导致生活、就医、就学等困难的儿童，因自身残疾导致康复、照料、护理和社会融入等困难的儿童，以及因家庭监护缺失或监护不当遭受虐待、遗弃、意外伤害、不法侵害等导致人身安全受到威胁或侵害的儿童,并经认定录入全国农村留守儿童和困境儿童信息管理系统；

7．困难残疾人员：持有残疾证或阳光宝宝卡的残疾人员，且家庭收入及财产低于低收入认定标准；

8．困难失独家庭人员：享受上海市计划生育特殊困难家庭特别扶助金人员，且家庭收入及财产低于低收入认定标准；

9．其他困难人员。

（二）适用条件

1．对象须参加本市基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等（以本市医保部门相关政策为准）；

2．对象须在本区定点医疗机构就医，包括街道（镇）社区卫生服务中心，或由社区卫生服务中心转诊至区属定点二级及以上医疗机构。

第三条  （保障办法）

（一）普及基本医疗保险

在困难人员中普及各类基本医疗保险，提高困难人员参保率，扩大基本医疗保障覆盖面。对没有纳入相关基本医疗保险的困难人员，动员其参保，并且鼓励困难人员参加其他互助类保险，提高困难人员抵御疾病风险的能力。

（二）提供基本医疗服务

本区各街道（镇）社区卫生服务中心和区属定点二级及以上医疗机构提供基本医疗服务，将有需求的困难人员引导至社区卫生服务中心享受基本医疗服务。充分发挥社区卫生服务中心家庭医生工作室的作用，让困难人员就医首诊在社区；发挥社区家庭医生的作用，均衡医疗资源，根据需要转诊到区属定点二级及以上医疗机构，切实降低困难人员就医成本，优化医疗资源利用。

（三）实施政府医疗救助

做好部分困难人员参加上海市城乡居民基本医疗保险资助参保工作，做到低保家庭人员100%资助参保。在政策设计、统筹层次、信息互联、即时结算等环节，强化与医疗保险制度相衔接，完善与总工会职工互助医疗、商业保险等政策衔接。逐步建立基于“社保卡”的医疗救助、社会救助、医疗保障等信息共享的网络管理平台和跨部门互联共享机制，进一步简化医疗救助结算程序。

（四）开展社会组织医疗帮扶

通过搭建救助供需信息平台、完善政府购买服务、扩大慈善救助转介等措施，引导社会力量参与和开展医疗救助覆盖不到的救助项目和个案，推动医疗救助与各类慈善资源有效衔接，填补政府救助政策的缝隙。

第四条  （保障标准及限定条件）

（一）按对象具体所参加的医疗保险办法享受医疗保险；

（二）医疗保险支付范围内个人自负部分，享受就诊费用实时减免。

1．特殊救济对象及重残无业人员，根据市级医疗救助政策《关于调整和完善本市医疗救助制度加强住院医疗救助工作的通知》（沪民救发〔2015〕43号）文件精神，100%享受保障；

2．其他人员在社区卫生服务中心治疗，按95%享受保障，个人承担5%；转诊至区属定点二级及以上医疗机构治疗（不含门诊配药），按90%享受保障，个人承担10%；

（三）根据实际情况对社区卫生服务中心门诊设置每月一站式医疗救助封顶线及就诊合理次数，超出限定，则暂停保障资格；如因病情需要，须经区医保办合理性审定后，再行开通；

（四）个人承担的自负部分医疗费负担仍较重的困难人员，须经区医保办合理性审定后，可申请一次性社会组织医疗帮扶，具体按照综合帮扶相关流程和规定执行。

第五条  （部门职责）

（一）区民政局负责指导街道（镇）做好民政救助对象的分类、认定，做好市、区两级医疗救助与其它相关政策措施的衔接，及时与相关部门通报信息，加强对保障对象中的民政救助对象资格审核的动态监管。

（二）区卫生计生委负责指导街道（镇）做好困难失独家庭人员资格认定，做好保障对象就医服务管理工作，指导定点医疗机构提供便捷的医疗服务，规范医疗机构及医生诊疗行为，加强药品及费用的监督管理，及时向相关部门通报扰乱医疗机构工作秩序的信息；对违纪医生进行警告、教育、处置；加强对保障对象中的困难失独家庭人员资格审核的动态监管及教育。

（三）区人社局（医保办）负责配合区民政局做好医疗救助与医保相关政策的衔接，对医疗机构实施监管，对违规保障对象进行审核，及时与相关部门通报信息，会同相关部门打击医疗欺诈行为；对病情合理性进行审核并出具报告，针对复杂或有争议的个案，启动多部门协商机制。

（四）区财政局负责做好相关资金保障和监督管理工作。

（五）区残联负责指导街道（镇）做好残疾儿童、困难残疾人员资格认定，加强对保障对象中的残疾人员资格审核的动态监管及教育。

（六）区禁毒办指导街道（镇）综治办对保障对象中的社区戒毒、康复人员加强教育，及时与相关部门通报信息，对违反医保规定、救助政策规定、扰乱医疗机构和救助机构工作秩序的，与街道（镇）相关单位协同处理。

（七）区司法局指导街道（镇）司法所对辖区内保障对象中的刑释人员加强教育，及时与相关部门通报信息，对违反医保规定、救助政策规定、扰乱医疗机构和救助机构工作秩序的，与街道（镇）相关单位协同处理。

（八）区公安分局指导街道（镇）派出所对保障对象中的就医异常对象警示教育，对涉及违法违规骗取医保资金、财政资金对象严格依法处置，对违反医保规定、救助政策规定、扰乱医疗机构和救助机构工作秩序的行为进行严厉打击。

（九）街道（镇）负责辖区内保障对象的进入与退出管理，相关科室对保障对象进行定期的资格复审，进行相关政策措施的宣传告知，协助相关单位监督管理保障对象的就医情况等。

第六条  （经费来源）

“四医联动”医疗保障资金由市、区两级医疗救助资金组成，纳入区民政部门预算。

第七条  （应用要求）

实施期间，若上级相关政策发生变化，按上级政策执行，本意见做相应调整。

第八条  （实施日期）

本意见自2019年1月1日起实施，有效期至2023年12月31日止。《上海市长宁区人民政府办公室关于转发区民政局等四部门联合修订的<关于对长宁区困难人员进一步深化实施“四医联动”基本医疗保障的意见>的通知》（长府办〔2013〕65号）同时废止。

第九条 （操作流程） 

有关“四医联动”医疗保障的操作流程和具体事项，另行制定相关实施细则。

 

 

 

上海市长宁区民政局                        2018年11月9日印发