根据上海市医疗保障局关于印发《关于本市开展困难群众救助补助资金审计发现医疗救助领域相关问题专项治理的工作方案》的通知(沪医保待遇〔2022〕22号)文件精神及2022年8月4日视频会议精神，为加强困难群众困难补助资金审计发现医疗救助领域相关问题整改，强化医疗救助管理体制、长效机制建设，本区组织开展困难群众困难补助资金审计发现医疗救助领域相关问题的专项治理，工作方案如下：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实中央领导同志对做好 2021 年困难群众救助补助资金审计整改工作的重要批示精神，深刻认识开展专项治理工作的重要性，切实将思想和行动统一到党中央、国务院和市委、市政府决策部署上，统一思想、凝聚共识，强化问题意识，扎实做好问题发现、梳理和整改，举一反三开展专项治理。全面排查整改医疗救助工作存在的短板不足，加快补齐短板弱项，坚决整改到底，确保问题限时清零、救助政策精准落实到位，提高医疗救助工作整体效能。

二、推进原则

一是坚持问题导向、分类处理。对指向具体、涉及待遇落实的个性问题，立行立改;对排查出来的共性问题，从完善机制出发，明确整改思路，建立健全长效机制。

二是坚持标本兼治。深化以审促改，以改促效，进一步加强体制机制建设和基础性管理工作，整体提升救助效能。

三是坚持系统整治。注重以点带面、由表及里，以个案检视制度，以重点突破带动面上问题整改，完善医疗救助机制建设。结合本市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施意见，加强长效机制建设。

四是坚持部门联动。充分发挥区委区政府、相关委办局、街镇联动作用，层层压实整改责任。加强与民政、财政等部门沟通，积极协调解决困难问题，形成专项治理合力。

三、主要任务

(一)具体审计问题整改措施

1.建立问题整改台账。医保部门和相关单位结合审计发现的问题，对所辖范围内医疗救助领域组织开展自查自纠，对自查中发现的问题，汇总形成问题清单，建立问题整改台账，逐项剖析原因，逐一明确责任部门、整改措施、时间节点，实行逐一销账管理。

2.开展一次专项检查。统筹考虑疫情常态化防控要求和时间节点，力争年底前，在全区范围内开展一次医疗救助领域专项检查，对照审计发现的问题，根据问题清单和整改台账，重点排查整治医疗救助政策落实不到位、救助不及时不精准，以及医疗救助资金管理使用不规范等问题。对弄虚作假、敷衍塞责和问题整改不彻底、不到位的严肃追责问责。

(二)进一步完善本区医疗救助体系基础性建设

3.加快推动完善区级医疗救助信息系统。于今年下半年，启动区级医疗救助信息系统的升级改造，建立事后救助免申即享，实现救助系统高效、无遗漏。

4.进一步加强医疗经办业务培训。每年对各街镇经办人员开展业务培训，提升医疗救助经办服务能力。

5.进一步完善医疗救助经办管理操作规范。按照国办《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》相关要求，对《长宁区医疗救助(事后救助)操作规范》试行中发现的问题予以完善，推动医疗救助服务标准化规范化建设。

6.优化本区医疗救助管理体制。进一步明确医疗救助政策、经办、监管、财务、内审等管理职责，加强部门协同，形成系统合力。

(三)加强长效机制建设

7.建立本区因病致贫预警机制。在罕见病救助试点工作的基础上，建立整体性、规范性和可操作性的全区因病致贫预警机制，使预警监测有标准、处置流程有规范，数据下得去、人员找得到、街镇兜得住。通过完善部门协同的主动发现和分类处置机制，积极有效防范和化解因病致贫风险。

8.建立救助对象个人清算机制。探索建立救助对象个人清算机制，对困难群众发生的医疗费用，医疗救助先予以结算补助后，对其中通过“一站式”结算、居保大病、职工互助保障等已报销的费用，年底再按照“先保险、再救助”的原则进行清算。

9.加快实现区级医疗救助“免申即享”。积极推进区级医疗救助“免申即享”服务，使符合条件的困难对象无需提出救助申请即可享受医疗救助补助政策，增强医疗救助时效性，便利困难群众享受待遇，减轻基层经办压力，降低人为出错概率。

10.进一步优化资助参保主动筛查发现机制。持续做好重点医疗救助对象分类处置，符合资助参保救助对象自动建账，直接按规定资助参保;对无法确定的，依托街镇网格化管理，逐一核对参保条件，确保应保尽保。同时通过加强宣传，优化线下登记、人工审核模式，借助原有先缴费参保、再事后报销方式，提升困难人员自愿参保率。

四、工作进度安排

(一)部署启动阶段(8月)

成立本区专项治理攻坚工作专班，加强专项治理统筹领导。落实整改责任，对照审计发现的问题，汇总形成问题清单，建立问题整改台账、整改措施、时间节点。

(二)聚焦突出问题开展自查自纠(8月25日前)

对辖区内医疗救助领域组织开展自查自纠。一是开展风险排摸，对信息系统、经办管理、报销审核等关键环节开展风险排摸，加强风险化解和疏堵。二是举一反三，对排查发现的医疗救助政策落实不到位、救助不及时不精准，医疗救助资金管理使用不规范等问题加强整改。

(三)开展专项检查(第4季度)

在自查自纠的基础上，全面开展医疗救助领域问题排查整治，进行专项检查。专项检查主要包括：一是审计问题整改进展、问题台账建账销账情况;二是规章制度是否健全和内部管理落实情况;三是医疗救助政策落实不到位、救助不及时不精准，以及医疗救助资金违规使用情况。

(四)对专项治理工作进行总结(年底)

8 月30日前，各街镇要对专项治理工作进行阶段性总结，并形成工作报告，报送区医保局。年底，结合专项检查，举一反三，对好的经验和做法进行固化，推动医疗救助更加全面规范。

(五)巩固提升(持续推进)

持续巩固提升专项治理效果，形成行之有效的工作工作目标和措施。即进一步夯实加快推动区级医疗救助信息系统的升级改造、出台医疗救助经办管理服务规程，优化医疗救助管理体制等基础性工作，推进完善因病致贫预警机制、救助对象个人清算机制、医疗救助“免申即享”、资助参保主动筛查发现机制等长效机制建设。

五、组织保障

(一)加强组织领导

区医保局成立专项治理攻坚工作专班。区医保局向可扬同志任组长，朱灵芳同志任副组长，蔡建海、张文明、刘娟同志任专班组组员，负责医疗救助整改工作的具体落实。

(二)狠抓工作落实

各街镇要落实主体责任，加强配合协同，共同落实好专项治理各项任务。要建立相应的专项治理工作专班，制定本单位的专项治理工作方案及台账，确保专项治理工作有力有序推进、取得实效。

(三)强化部门联动

加强与审计、财政、民政及各街镇等部门的沟通，积极协调解决困难问题，形成专项治理合力。主动向局纪检派驻组汇报专项治理工作进展情况，取得指导支持。加强专项治理工作监督检查，对责任落实不到位、工作作风不扎实的部门(单位)，严肃问责追责。

 

上海市长宁区医疗保障局

2022年8月15日