附件3：

特殊流程项目（既有建筑涉及临时改变使用功能）申报表

项目名称
建设地址
建设单位名称
建设单位联系人及电话
项目地段	□三大经济组团/其他重要区域 □普通地段
土地用途	1.□商办楼宇

2.产业用地：□低效产业用地

□符合“四个一批”框架协议

□“四个一批”框架协议外

3.□列入收储计划	产权人名称
房屋用途
工程用途	□办公 □商业 □酒店 □文化体育 □教培托育

□医疗 □研发 □养老护理
工程内容	本项目工程面积为 ，工程具体用途为 ，具体工程内容为：

行业主管部门	□区房管局 □区商务委 □区教育局 □区科委 □区民政局

□区生环局 □区文旅局 □区卫健委 □区体育局 □区投促办 □区东虹办 □其他部门（具体为 ）
我单位（建设单位名称： ）对以上内容作出郑重承诺，承诺以上内容均为如实申报，如有不实判定，我单位将承担一切后果并愿承担相应法律责任。

建设单位（加盖公章）：

法定代表人（签字或签章）：

日期：