为进一步推进本区长护险定点居家服务机构管理和质量的持续改进，引导和培育一批依法执业、管理规范、质量可靠、群众满意的优质护理服务机构，根据《上海市长期护理保险试点办法》(沪府规〔2021〕15号)、《上海市长期护理保险定点护理服务机构管理办法(试行)》(沪医保规〔2020〕2号)、《上海市长期护理保险社区居家和养老机构护理服务规程(试行)》(沪医保待〔2020〕130号)、《上海市长宁区长护险居家护理服务管理规范》(团体标准)有关精神，经长宁区医疗保障局研究决定，自2022年11月起启动本区长期护理保险定点居家服务机构星级评审申报和评审工作。现将有关事项通知如下：
一、组织机构
根据《长宁区长期护理保险定点居家服务机构星级评审管理办法》(以下简称《管理办法》)(长医保发〔2020〕7号)，设立长宁区长护险定点居家服务机构星级评审委员会(以下简称评审委员会)，委员会成员由长宁区医疗保障局、长宁区卫生健康委员会、长宁区民政局、长宁区医疗保障协会等单位相关人员组成，承担具体日常工作。
长宁区医疗保障协会根据《管理办法》和《长宁区长期护理保险定点居家服务机构星级评审标准》，负责本区定点居家服务机构星级评审的申报、评审和后续管理工作，并组织专家对申报单位进行评审，评审委员会在此基础上遴选出若干家管理规范、质量可靠、群众满意的星级定点居家服务机构。
二、评审依据
根据长宁区医疗保障局、长宁区医疗保障协会印发的《长宁区长期护理保险定点居家服务机构星级评审标准》(2022年版)组织实施。
三、申报对象和条件
凡符合申报基本条件的长护险定点居家服务机构，均可根据《管理办法》规定的申报程序自愿向长宁区医疗保障协会提出申报，经协会审核后，接受协会组织专家评审。
(一)在本区开业两年(含)以上的定点居家服务机构，无违法违规重大处罚事件，无严重社会不良影响事件，且机构执业规范诚信，群众满意度高，社会声誉良好。
(二)秉持“以人民为中心”的经营理念，管理科学、规范，把持续改进服务质量和保障安全为服务机构管理的核心内容，组织落实，制度健全。
(三)具有较好的工作基础，具备良好的基础设施、设备和环境条件，质量管理体系完整，服务流程合理。
四、申报程序
(一)申请
凡符合上述申报条件的定点居家服务机构并有意愿参加本轮星级评审的单位，自愿填报《长宁区长期护理保险定点居家服务机构星级评审申报表》。填报完成后，经单位法定代表人在《申报表》上签署意见并盖章后，报长宁区医疗保障协会。申报截止日期为2022年11月30日，对审核合格的机构，由协会组织相关培训工作。
(二)受理
长宁区医疗保障协会在收集完所有评审相关材料后，将根据《管理办法》的有关规定对申报材料进行初审。待确定正式进入评审程序的申报机构，将向申报机构发出评审受理通知。
(三)评审
经审核符合评审条件的机构，长宁区医疗保障协会将提前10个工作日通知申报机构现场评审时间及评审前的相关准备事项，并组织评审专家组前往开展评审工作。
五、注意事项
(一)长宁区定点居家服务机构星级评审工作为公益性活动，不收取任何评审费用。
(二)评审工作旨在“以评促建、评建结合、重在建设”，坚持公开、公平、公正的原则。希望申报机构本着以上指导思想和原则，实事求是地做好材料的申报工作。
(三)申报机构要认真学习评审《管理办法》及《评审标准》，管理科学规范，把持续提升服务质量作为机构的管理为核心内容，组织落实，制度健全，做好动员，积极开展“创星争优”活动，通过自查自纠推进机构诚信自律和各项工作的持续改进。
(四)评审工作有关咨询，请联系长宁区医疗保障协会。
附件：长宁区长期护理保险定点居家服务机构星级评审申报表
上海市长宁区医疗保障局
2022年11月11日
附件
长宁区长期护理保险定点居家服务机构
星级评审申报表
(2022年)
机构名称： (盖章)
通讯地址：
机构传真： 机构邮箱：
机构负责人： 联系电话：
机构联系人： 联系电话：
申报星级： 申报日期：
长宁区医疗保障协会
2022年11月
填表说明
一、本表须用中文一式叁份使用A4普通纸张打印填报，申报表中限于该栏目篇幅大小而需另页列明的可添页或另附附件打印填写，左侧装订成册(不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式)。
二、填报范围：凡根据《长宁区长期护理保险定点居家服务机构星级评审管理办法》、《长宁区长期护理保险定点居家服务机构星级评审标准》进行自查后，认为符合申报条件的定点居家服务机构均可填报。
三、请按本《填表说明》要求，实事求是，逐条认真填写完整，不得空项，漏项，如单位实际情况与表中列示情况不同，须填无。
四、居家服务机构名称须与执业许可证或营业执照上的名称及所盖公章一致，否则无效。
五、所属集团公司名称须与营业执照上的名称及所盖公章一致，否则无效。
六、在填写定点居家服务机构的财务状况、面积、日期、人数等项目时，需要填写数字时须用阿拉伯数字填写。
七、填表时须在表格里的□中进行选择时，请在选中的□内打“√”。
八、填写获得的荣誉情况时，除填写机构获得的荣誉外，还可填写机构成员担任各级人大代表、政协委员的情况。
九、填写获得市、区级文明单位、其他荣誉情况、获得JCI、ISO或市级以上技监部门等质量管理认证机构认证情况，请随表附上相关文件或证书复印件。
一、一般情况
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机构名称（填全称） |
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所属公司（集团） |
（盖章） |
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所属公司（集团）情况简介（可添加附页） |
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所属公司法定代表人 |
姓名 性别□男□女 |
服务机构法定代表人 |
姓名 性别□男□女 |
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年龄 专业 |
年龄 专业 |
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职称 职务 |
职称 职务 |
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学历（位） |
学历（位） |
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服务机构 注册资本 万元 |
服务机构 固定资产 万元 |
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批准日期 年 月 |
纳保日期 年 月 |
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建筑 面积 m2 |
建筑面积中 业务用房面积 m2 |
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服务提供 □提供养老机构照护 □提供社区居家照护 □提供家庭病床照护 □提供社区日间照护 |
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服务机构内建立党组织情况 □单独建立党组织 □联合党支部 □尚未建立 党员人数 人 |
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| 服务机构内建立工会组织情况 □单独建立工会组织 □联合工会 □尚未建立 |
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| 文明单位获得情况 □市级 □区级 □尚未获得 |
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| 获得荣誉情况简介（可添加附页并另附附件） |
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| 获JCI、ISO或市级以上技监部门等质量管理认证机构认证情况简介（可添加附页并另附附件） |
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| 2021年不良执业处罚情况 |
2022年不良执业处罚情况 |
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| 评价周期内不良执业原因及相关行政部门处罚情况简介（可添加附页） |
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| 备注 |
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二、人员情况
| 职工总数 人 |
医生数 人 |
护士数 人 |
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| 护理员数 人 |
行政人员数 人 |
后勤人员数 人 |
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| 机构负责人 |
姓名 性别□男□女 |
业务负责人 |
姓名 性别□男□女 |
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| 年龄 专业 |
年龄 专业 |
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| 职称 学历 |
职称 学历 |
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| 任现职时间 年 月 |
任现职时间 年 月 |
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| 管理体制 □机构负责人负责制 □业务负责人负责制 □其他（填写） |
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三、服务情况
| 服务对象 |
2021年 人（其中2-3级 人；4级 人；5-6级 人） |
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| 2022年 人（其中2-3级 人；4级 人；5-6级 人） |
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| 业务收入 |
2021年 万元 |
业务支出 |
2021年 万元 |
| 2022年 万元 |
2022年 万元 |
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四、定点星级居家服务机构创建工作的主要成绩
| 1.定点星级居家服务机构创建工作情况报告（可添加附页） |
| 2.各项规章制度的建立与执行情况 要求：根据本机构实际情况建立健全各种制度职责、操作规范、服务标准、工作流程的情况汇报（可添页或另附本机构制定的各项规章制度的清单作为附件） |
| 3.居家服务机构管理中的成功做法、经验及亮点 |
| 4.学科建设、研究取得的成绩 |
| 五、申报服务机构意见 上述信息完全属实，本单位自愿要求参加本次由长宁区医疗保障协会组织的长宁区长期护理保险定点居家服务机构星级评审。
单位法人代表签字 （申报单位盖章） 年 月 日 |
| 六、区医疗保障协会意见
（公章） 年 月 日 |
| 七、区医疗保障局意见
（公章） 年 月 日 |