为贯彻落实国家和本市关于加强医疗保障基金使用常态化监管的工作要求，持续加大监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，巩固基金监管高压态势，根据国家医疗保障局和上海市医疗保障局2024年基金监管工作要点，结合本区情况，制定《2024年长宁区医疗保障基金监管工作要点》，请认真贯彻落实。

上海市长宁区医疗保障局

2024年4月1日

2024年长宁区医疗保障基金监管工作要点

2024年，长宁区医保基金监管工作以习近平新时代中国特色社会主义法治思想为指导，以主题教育成果落地落实为目标，贯彻落实国家和本市加强医保基金使用常态化监管的工作要求，深入践行以人民为中心的发展思想，紧紧围绕医保、医疗、医药协同发展和治理，以提升基金监管能力建设和标准化建设为主线，全面深化改革，精细管理服务，数据赋能提质。加快推进以法治为保障，信用管理为基础，构建政府监管、社会监督、行业自律、个人守信的监管格局，推进医疗保障高质量发展。

一、点面融合，压实常态化监管责任

贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》和《市政府办公厅关于在本市重点行业领域深入推进跨部门综合监管改革的通知》要求，持续开展打击欺诈骗保专项整治，明确各方职责，压紧压实医保基金常态化监管责任。一是加强部门联动。建立本区联合整治工作专班，积极推行“综合查一次”工作机制，联合公安、卫生健康、市场监管、民政等部门，健全违法线索联合排查、联动执法、联席会议制度等多层级多部门综合联动监管机制，形成医保基金使用跨部门的监管合力。二是发挥医保支付杠杆作用。注重对DIP支付方式改革后医疗机构诊疗行为、医疗质量、费用控制、结算清单上传合规性的监管，突出医疗保障“一体两翼”职能。三是发挥机构主体责任。鼓励机构充分调用智能监控系统“规则库”和“知识库”，推进应用赋能，形成“事前提醒”“事中审核”“事后处置”的全流程自我监管模式，优化自身管理能力，守牢药品、耗材等重点领域前置关口。

二、多管齐下，聚力开展各类专项整治

聚焦国局、市局关注的重点问题领域，分层分类，开展各类专项整治。一是参与国家和本市飞检工作，聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，实现重点检查对象全覆盖。二是按照国家年度基金监管整治重点，深入推进2024年打击欺诈骗保专项整治行动。聚焦虚假诊疗、倒卖医保药品、虚假购药等欺诈骗保行为，开展严厉打击;继续聚焦医学影像检查、临床检验、康复理疗等重点领域和重点药品耗材，开展违法违规治理。三是有效发挥基于医保大数据的智能审核监控，加强对医药机构服务行为、结算单据、带量采购等方面进行审核，最大限度减少事后追责或惩戒处罚。四是配合区红十字会做好少儿住院医保基金审计整改，落实少儿住院医保基金专项检查。会同民政、卫健对医疗救助资金使用细化分析，探索形成本区救助资金监督管理规范。五是开展长护险整改专项行动，对2023年监督检查中发现的问题进行系统梳理，开展整治整改专项行动。

三、科学执法，持续完善制度建设

根据国局拟出台的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》及市局相关要求，健全完善本区医保基金监管制度体系。一是建立本区医保基金监管告知承诺制。根据国家关于建立定点医药机构人员管理制度的相关文件要求，分级分类，落实信用分类评价相关要求。二是建立异地就医跨区域监管工作机制。创新方式方法，落实就医地和参保地监管责任，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。三是探索建立长护险机构信用管理和评价机制。根据长护险定点机构管理办法，重点加强对长护险评估和服务的监管，纳入到机构信用管理考核评价中。四是充分发挥区内“四库”专家辅助执法作用，致力协同监管。发挥社会监督员嗅探作用，落实举报奖励机制，形成政府监管和社会监督的良性互动。

四、纠建并举，推进医药领域腐败问题整治

一是开展警示教育，通过组织学习，用身边人身边事开展警示教育，抓好廉洁文化建设，增强全员腐败风险防范意识。二是深化行刑衔接、行检衔接、行纪衔接工作机制，认真查办涉及违法违规使用医保基金问题，注重深挖其背后的腐败问题线索，并按规定移送相关部门。三是持续深化整改，推动以案促改、以案促治，加强纠建并举，进一步堵塞制度漏洞。

五、立足自身，提升监管效能

一是夯实内控管理，加强能力建设，对标市级规范性文件，逐项梳理本区各项业务流程、文书规范、归档材料。分层分类开展各类培训，提高全区医保监管队伍的法治化、规范化、专业化能力水平。二是创新方式、扩展渠道，广泛开展基金安全宣传。精心组织开展医保基金监管集中宣传月活动和“谁执法谁普法”法治宣传周活动，将医保基金监管法律法规、政策措施等宣传贯穿全年始终。三是加大对行政处罚案件的曝光力度，提高曝光案例的数量和质量，强化对高发频发违法违规行为的警示教育和震慑作用。