区内各妇幼保健机构：

为完善妇幼保健机构监管机制，有效防范管理运行风险，根据《上海市妇幼保健机构风险排查方案(试行)》，我委制定《关于印发长宁区妇幼保健机构风险排查方案(试行)的通知》。现印发给你们，请认真贯彻执行。

上海市长宁区卫生健康委员会

2024年6月18日

附件:

长宁区妇幼保健机构风险排查方案(试行)

为落实《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管 制度的指导意见》(国办发〔2018〕63号)《国务院办公厅关于推广随机抽查规范事中事后监管的通知》(国办发〔2015〕58号)等文件要求，督促妇幼保健机构落实各项制度要求，促进妇幼保健机构高质量发展，更好地维护妇女儿童健康权益，依据《中华人民共和国母婴保健法》及实施办法、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等法律法规和《国家卫生 健康委妇幼司关于印发妇幼保健机构风险排查方案(试行)的通知》《上海市妇幼保健机构风险排查方案(试行)》,制定本方案。

一、工作目的

为完善妇幼保健机构监管机制，聚焦保安全守底线，有效防范管理运行风险，建立妇幼保健机构风险排查制度。引导妇幼保健机构强化底线思维和风险意识，努力为妇女儿童提供安全、有效、便捷、温馨的妇幼健康服务。

二、排查重点内容

重点排查依法执业、行风建设、质量安全、经济管理、安全 生产、权益保障等方面内容。根据年度工作重点，调整和确定当年风险排查重点内容。

(一)依法执业。落实《医疗机构依法执业自查管理办法》

情况;医疗机构资质、执业及保障管理情况;医务人员资质及执业管理情况;母婴保健专项技术资质及执业管理情况;出生医学 证明签发与管理情况;法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求落实情况。

(二)行风建设。行风建设管理体系与人员配备情况;医务人员法律法规培训情况，自查自纠发现典型案例和处理情况，通过典型案例进行警示教育情况，开展医德医风教育情况;行风工作“一岗双责”落实情况;《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》落实情况。

(三)质量安全。《医疗质量管理办法》落实情况，医疗质量管理体系建立情况;医疗质量安全核心制度落实情况;《医疗技术临床应用管理办法》落实情况，母婴保健专项技术和人类辅助生殖技术管理情况;《医疗机构手术分级管理办法》落实情况;麻醉、精神等药品管理和医疗器械、临床用血管理情况;医院感染预防制度落实情况。

(四)经济管理。医疗服务项目规范、价格行为管理等规章制度要求落实情况，医保资金使用管理情况;收费管理情况，规范医疗服务行为情况;全面预算管理制度、全成本核算制度、运营管理制度、内部审计制度、政府采购管理制度等落实情况;债务管控与化解情况。

(五)安全生产。安全生产主体责任落实情况;危险化学品管理情况;消防安全管理情况;医疗信息系统安全建设情况;安全防护措施落实情况;患者个人信息保护情况。生物技术研究、开发与应用管理情况，病原微生物实验室生物安全管理情况，人类遗传资源与生物资源安全管理情况等。

(六)权益保障。 《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构 投诉管理办法》落实情况，投诉接待处理“十应当”落实情况。医务人员休息休假权益保障、薪酬待遇改善、社会保险与福利保障情况，劳动安全卫生保护、安全执业环境保障情况，受教育权 利保障情况。规范实施职代会与院务公开等民主管理，保障职工的知情权、参与权、表达权、监督权。

(七)其他事宜。根据年度重点工作确定的其他重点内容。

三、组织实施

(一)机构定期自查。各级妇幼保健机构落实本机构依法执业、行风建设、质量安全、经济管理、安全生产等主体责任以及法定代表人、主要负责人第一责任人责任，建立运行安全自查工作制度，对照风险排查重点内容组织开展自查，加强运行安全风险管理，完善风险识别、评估和防控措施，全面排查发现问题、及时消除风险隐患。明确风险排查牵头部门，会同相关职能部门 做好本机构风险排查工作，每年至少开展一次全面自查，根据风险隐患或相关部门安排适时开展针对性专项自查。

(二)调研抽查复核。区卫生健康委委托区妇幼保健所，以各级妇幼保健机构为抽查调研复核对象，深入分析妇幼保健机构绩效考核、出生医学信息报告卡、病案首页、舆情监测等信息，梳理存在问题较多的机构并予以重点抽查复核。抽查复核以5年为一个实施周期。在一个周期内，市卫生健康委调研复核市级妇幼保健机构、所有区级妇幼保健机构，区级妇幼保健机构每年抽查比例不低于20%。区卫生健康委牵头，区妇保所组织，每年调研复核区级妇幼保健机构。以“四不两直”(不提前发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场)方式实施，不提供材料模板，不需要提前进行准备，坚决避免增加基层负担。

四、工作要求

(一)加强组织领导。各级妇幼保健机构要将风险排查作为完善妇幼保健机构监管机制、履行妇幼健康服务监管职能的重要举措，与妇幼保健机构等级评审、绩效考核等工作相结合，结合机构实际情况，扎实有序推进。各级妇幼保健机构每年9月中旬前将本年度风险排查工作情况报送区妇幼保健所(邮箱：2744977349@qq.com)，区妇幼保健所汇总后报送区卫健委(邮箱：cnggwsgl@163.com)。

(二)完善排查工具。区卫生健康委委托区妇幼保健所建立、完善妇幼保健机构风险排查专家库。各级妇幼保健机构要加强本机构风险排查的制度化、规范化建设，细化完善排查工作要求和排查工具，规范工作流程，根据工作需要不断完善排查重点内容。

(三)严明工作纪律。严格遵守中央八项规定及其实施细则精神和有关要求，严格遵守工作制度和纪律要求，抽查复核的餐食、交通费用由组织实施的卫生健康行政部门承担，不得向妇幼保健机构摊派任何费用。