为进一步规范涉企行政检查行为，促进严格规范公正文明执法，根据上海市人民政府办公厅下发的《关于规范本市涉企行政检查的实施意见》相关要求，我局结合本年度基金监管重点任务及上年度行政检查实施情况，制定2025年度行政执法检查计划(非触发式)，具体计划报告如下。
一、日常监督检查计划
1.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》对定点医药机构是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查。
(1)定点医疗机构：聚焦心内科、骨科、血液透析等9个领域，着重检查典型违法违规问题。检查对象范围：通过数据筛查，对36家定点医疗机构按照58%的检查比例，选取21家被检机构。检查频率：每年1次;检查方式：实地检查。
(2)定点零售药店：聚焦空刷盗刷医保凭证、无处方或伪造变造处方等6个领域，检查典型违法违规问题。检查对象范围：通过数据筛查，对54家定点零售药店按照33%的检查比例，选取18家被检机构。检查频率：每年1次;检查方式：实地检查。
2.依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》对定点长护险机构是否存在违反医疗保险规定，并发生结算的违规行为进行监督检查。
(1)定点居家护理机构：聚焦违规享受待遇、违规结算、违规服务等违规行为，着重检查虚假服务等欺诈骗保行为。检查对象范围：通过数据筛查，对23家定点居家护理长护险机构按照39%的检查比例，选取9家被检机构。检查频率：每年1次;检查方式：实地检查。
(2)定点住养护理机构：聚焦违规享受待遇、违规结算、违规服务等违规行为，着重检查虚假服务等欺诈骗保行为。检查对象范围：通过数据筛查，对45家定点住养护理长护险机构按照50%的检查比例，选取23家被检机构。检查频率：每年1次;检查方式：实地检查。
二、跨部门综合监管计划
1.作为牵头部门：通过数据筛查，对23家定点居家护理长护险机构按照23%的检查比例，对辖区内6家定点居家护理机构，联合区民政、区卫健委，依据各自的职责开展综合监管。
2.作为参与部门：在区市场局的部署下，通过数据筛查，对54家定点零售药店按照27%的检查比例，对辖区内15家定点零售药店，依据各自的职责开展综合监管。
三、常态化飞行检查
结合上一年度本市医保领域常态化飞行检查工作情况，通过数据筛查，对36家定点医疗机构按照5%的检查比例，对2家定点医疗机构开展飞行检查;对54家定点零售药店按照3%的检查比例，对2家定点零售药店开展飞行检查。
附件：长宁区医疗保障局2025年度行政执法检查计划一览表
长宁区医疗保障局
2025年3月20日
附件
长宁区医疗保障局2025年度行政执法检查计划一览表
序号 |
检查事项 |
检查依据 |
检查对象范围 |
检查比例 |
检查频次 |
检查方式 |
检查项目 |
1 |
对定点医疗机构是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查 |
《医疗保障基金使用监督管理条例》 |
定点医疗机构（日常监督检查） |
通过数据筛查，对36家定点医疗机构按照58%的检查比例，选取21家被检机构 |
每年1次 |
实地检查 |
聚焦心内科、骨科、血液透析等9个领域，着重检查典型违法违规问题 |
2 |
对定点零售药店是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查 |
《医疗保障基金使用监督管理条例》 |
定点零售药店（日常监督检查） |
通过数据筛查，对54家定点零售药店按照33%的检查比例，选取18家被检机构 |
每年1次 |
实地检查 |
聚焦空刷盗刷医保凭证、无处方或伪造变造处方等6个领域，检查典型违法违规问题 |
3 |
对定点长护险居家护理机构是否存在违反医疗保险规定，并发生结算的违规行为进行监督检查 |
《上海市基本医疗保险监督管理办法》 |
定点长护险居家护理机构（日常监督检查） |
通过数据筛查，对23家定点居家护理长护险机构按照39%的检查比例，选取9家被检机构 |
每年1次 |
实地检查 |
聚焦违规享受待遇、违规结算、违规服务等违规行为，着重检查虚假服务等欺诈骗保行为 |
4 |
对定点长护险住养护理机构是否存在违反医疗保险规定，并发生结算的违规行为进行监督检查 |
《上海市基本医疗保险监督管理办法》 |
定点长护险住养护理机构（日常监督检查） |
通过数据筛查，对45家定点住养护理长护险机构按照50%的检查比例，选取23家被检机构 |
每年1次 |
实地检查 |
聚焦违规享受待遇、违规结算、违规服务等违规行为，着重检查虚假服务等欺诈骗保行为 |
5 |
对定点长护险居家护理机构是否存在违反医疗保险规定，并发生结算的违规行为进行监督检查 |
《上海市基本医疗保险监督管理办法》 |
定点长护险居家护理机构（跨部门综合监管） |
通过数据筛查，对23家定点居家护理长护险机构按照23%的检查比例，选取6家被检机构 |
每年1次 |
实地检查 |
聚焦违规享受待遇、违规结算、违规服务等违规行为，着重检查虚假服务等欺诈骗保行为 |
6 |
对定点零售药店是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查 |
《医疗保障基金使用监督管理条例》 |
定点零售药店（跨部门综合监管） |
通过数据筛查，对54家定点零售药店按照27%的检查比例，选取15家被检机构 |
每年1次 |
实地检查 |
聚焦空刷盗刷医保凭证、无处方或伪造变造处方等6个领域，检查典型违法违规问题 |
7 |
对定点医疗机构是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查 |
《医疗保障基金使用监督管理条例》 |
定点医疗机构（飞行检查） |
通过数据筛查，对36家定点医疗机构按照5%的检查比例，选取2家被检机构 |
每年1次 |
实地检查 |
聚焦心内科、骨科、血液透析等9个领域，着重检查典型违法违法问题 |
8 |
对定点零售药店是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查 |
《医疗保障基金使用监督管理条例》 |
定点零售药店（飞行检查） |
通过数据筛查，对54家定点零售药店按照3%的检查比例，选取2家被检机构 |
每年1次 |
实地检查 |
聚焦空刷盗刷医保凭证、无处方或伪造变造处方等6个领域，检查典型违法违规问题 |