为持续加强医疗保障基金监管，坚决打击查处医保领域违法违规行为，切实维护基金安全，根据《关于开展本市2025年医疗保障基金飞行检查的通知》(沪医保执法〔2025〕13号)要求，2025年8月14日—21日，静安区医疗保障局飞行检查组通过数据筛查、现场核查、约谈询问和进销存核查等方式，对我区10家定点零售药店2024年1月—2025年4月的医保结算情况进行现场检查，现将有关情况通报如下。

一、违规问题

1.重复开药。同功效药品同时配售，如：瑞舒伐他汀与阿托伐他汀、普伐他汀与阿托伐他汀、氨氯地平与硝苯地平、氨氯地平与非洛地平、厄贝沙坦与奥美沙坦、缬沙坦与奥美沙坦、氯沙坦与奥美沙坦、雷贝拉唑与奥美拉、泮托拉唑与奥美拉唑同时结算。

2.超范围支付。百令胶囊、阿利沙坦酯片、司美格鲁肽注射液、贝前列素钠片、他克莫司软膏、多格列艾汀片、谷胱甘肽片、西洛他唑片、艾托格列净片和沙库巴曲缬沙坦钠片等限定药留存病史不符合限定指征。

3.提供不必要的医药服务。向无既往病史参保人配售处方药;将自费处方纳入医保结算;处方药未见药师审方等情形。

4.超量开药。处方药超一个月用量。

二、处理情况

1.区医疗保障局认真落实飞行检查相关工作要求，逐条逐项核实飞检组反馈的问题，并依法依规作出行政处理与处罚。后续，区局将持续跟踪定点零售药店的整改落实情况，巩固医保基金监管的高压震慑态势。

2.被检机构应加强医保项目内涵学习，规范医保服务行为。对照违规问题，逐项研究整改举措，确保飞检发现的问题全面“清零”。不断完善内部管理制度，切实履行规范使用医保基金的主体责任。

结合本次飞行检查发现的问题，各定点零售药店应举一反三、引以为戒，全面开展自查，牢固树立依法依规使用基金的“红线意识”和“责任意识”，真正从工作机制层面堵漏洞、补短板、强弱项，推动内部管理的提质增效。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，都有损于人民群众的利益，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。下一步，本区医疗保障局将通过扎实推进医保基金管理突出问题专项整治，夯实定点零售药店的主体责任，共同维护医保基金安全运行。

长宁区医疗保障局

2025年10月10日