为持续加强医疗保障基金监管，坚决打击查处医保领域违法违规行为，切实维护基金安全，根据《关于开展本市2025年医疗保障基金飞行检查的通知》(沪医保执法〔2025〕13号)要求，2025年8月14日—21日，静安区医疗保障局飞行检查组通过数据筛查、现场核查、病例抽查、约谈询问和进销存核查等方式，对我区上海市光华中西医结合医院和上海沁申堂中医门诊部2024年1月—2025年4月的医保结算情况进行现场检查。经查，2家被检定点医疗机构存在一般违规问题，现将有关情况通报如下。

一、医保基金使用违规问题

1.过度诊疗。违反诊疗常规，为同一患者同时开展关节松动训练(大关节)、红外线治疗(TDP)、激光疗法、手指点穴、头皮针、推拿治疗骨关节炎(大)、推拿治疗骨关节炎(小)、中药涂擦治疗(小)等35种治疗;为1岁10个月婴儿行杵针、督灸治疗;开展小针刀治疗时，同时收取关节粘连传统松解术(大)或脊柱小关节紊乱推拿治疗或推拿治疗骨关节炎(大);拔罐与游走罐、灸法最高(一级以上医院)与隔物灸法、督灸同时进行。

2.过度检查。违反诊疗常规，短时间内多次进行病毒血清学试验(其他免疫学方法)、肺炎支原体血清学试验(其他免疫学方法、副流感病毒抗体测定(其他免疫学方法、钙测定(干化学法)、呼吸道合胞病毒抗体测定、腺病毒抗体测定(其他免疫学方法)且结果均阴性;无指征开展干扰素测定、睾酮测定、各类病原体DNA测定(荧光定量PCR法、各种白介素测定(其它免疫学方法)、丙型肝炎抗体测定(Anti-HCV)(化学发光法)、红细胞比积测定(HCT)、结核感染T细胞检测(酶联免疫法)、抗线粒体抗体测定(AMA)等检测项目。

3.重复收费。中药热奄包治疗、中药熏洗治疗重复收取中药饮片，如：大血藤、海风藤、红花等费用;温针与普通针刺重复收费;椎管扩大减压术与神经根粘连松解术重复收费;麻醉中监测收费时长大于麻醉记录的麻醉时长;脊柱小关节紊乱推拿治疗与腰椎间盘突出推拿治疗重复收取;半月板切除术重复收取膝关节清理术;手指点穴与各类推拿治疗重复收费;普通针刺与温针重复收费。

4.串换收费。肩周炎推拿串换收取推拿治疗骨关节炎(大);鼻腔换药面积未达到大换药标准收取大换药费用;医嘱为经穴推拿，实际收取关节粘连传统松解术(小);推拿治疗骨关节炎(大)串收取腰椎间盘突出推拿治疗;微波治疗串换收取红外线治疗。

5.分解收费。泪道冲洗与泪小点扩张同时收费;经皮冠状动脉内支架置入术(STENT)分解收取经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA);脊柱椎间融合器植入植骨融合术分解收取椎管扩大成形术;全身麻醉(气管插管)分解收取气管插管术;麻醉后复苏监护分解收取吸痰护理;鼓膜置管术分解收取鼓膜切开术。

6.超范围支付。红参片超医保支付限定使用。

7.超标准收费。关节穿刺术，同一切口多种手术未按比例打折收费。

8.提供不必要的医药服务。无指征开展滚针、连续动态血糖监测、中心静脉穿刺置管术、各类病原体DNA测定(荧光定量PCR)、弓形体抗体测定(其他免疫学方法)。

二、飞检处理整改落实情况

1.区医疗保障局认真落实飞行检查相关工作要求，迅速逐条逐项核实飞检组反馈的问题，并依法依规作出行政处理与处罚。后续，区局将持续跟踪2家医疗机构的整改落实情况，巩固医保基金监管的高压震慑态势。

2.被检医疗机构对照违规问题，逐项研究整改举措，确保飞检发现的问题全面“清零”。同时，以点带面、整章建制，不断完善内部管理制度，切实履行规范使用医保基金的主体责任。

结合本次飞行检查发现的问题，各定点医疗机构应举一反三、引以为戒，全面开展自查，牢固树立依法依规使用基金的“红线意识”和“责任意识”，真正从工作机制层面堵漏洞、补短板、强弱项，推动医疗机构内部管理提质增效。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，都有损于人民群众的利益，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。下一步，本区医疗保障局将通过扎实推进医保基金管理突出问题专项整治，夯实定点医疗机构的主体责任，共同维护医保基金安全运行。

长宁区医疗保障局

2025年10月10日