为重拳打击欺诈骗保行为，大力整治违法违规使用医保基金现象，根据国家及本市医保领域百日行动的工作要求，近期，区医保局对相关定点医药机构开展专项检查，现将有关情况通报如下。
一、基本情况
区医保局于11月15日—11月30日期间，对辖区内10家定点医药机构2022年10月—2024年9月医保结算数据进行现场检查，经查6家定点医疗机构：存在过度检查、过度诊疗、重复收费、超量开药、超标准收费、串换药品(医用耗材、诊疗项目和服务设施)和提供不必要的医药服务等违规行为;4家定点零售药店：存在超量开药、重复开药等违规行为。
二、主要问题
(一)管理问题
1.医疗机构：康复、中医治疗记录不完善。治疗项目缺少部位或穴位。同时，缺少疗效评估。
2.零售药店：资料及制度执行不完善。未严格执行销售登记、处方审核和资料留存等相关制度。
(二)违规情形
1.过度检查：违反诊疗常规，为患者无指征或打包开具动态血压监测、全信息记录分析系统检查，尿素测定、血清胱抑素(CystatinC)测定、血清载脂蛋白AⅠ测定、血浆D-二聚体测定(D-Dimer)、血清促甲状腺激素测定、血清三碘甲状原氨酸(T3)测定、血清游离三碘甲状原氨酸(FT3)测定、血清甲状腺素(T4)测定、血清游离甲状腺素(FT4)测定、抗甲状腺过氧化物酶抗体测定(TPO)、抗甲状腺球蛋白抗体测定(TGAb)、超敏C反应蛋白测定、血清肌钙蛋白T测定、血清肌红蛋白测定、血清肌酸激酶测定(速率法)、降钙素测定、各种白介素测定(化学发光法)、B型钠尿肽(BNP)测定、血清维生素测定、抗核提取物抗体测定、抗肝肾微粒体抗体(LKM)测定、类风湿因子测定、血清肌红蛋白测定、血清肌酸激酶-MB同工酶活性测定、微量元素测定、全血铅测定等项目。
2.过度诊疗：违反诊疗常规，为患者长期开展关节松动训练、运动疗法、作业疗法、平衡功能训练、认知知觉功能障碍训练、等速肌力训练、手功能训练、手指点穴、推拿治疗骨关节炎、眼针等项目。
3.重复收费：应按日结算的膀胱冲洗(每日)按次收费;颅内动静脉畸形切除术含血肿清除术。部分患者同时收取颅内动静脉畸形切除术和颅内(多发)血肿清除术、颅内多发血肿清除术;精索静脉曲张结扎术(显微镜下)，含显微镜使用费。部分患者同时收取精索静脉曲张结扎术(显微镜下)和手术显微镜;肝楔形切除术包含开腹肝活检术。部分患者肝楔形切除术与开腹肝活检术同时收费;前庭大腺囊肿造口术包含脓肿切开引流术。部分患者同时收取前庭大腺囊肿造口术和脓肿切开引流术费用;对某一诊疗服务项目重复多次收费(血栓弹力图、骨密度测定、麻醉后复苏监护)。
4.超量开药：涉及碳酸钙D3片、复方甲氧那明胶囊。
5.超标准收费：未满足I级护理标准要求收取I级护理费用、实际为中频治疗收取便秘及腹泻的生物反馈治疗;四肢血管彩色多普勒超声应按次收费，实际为按部位收费。
6.串换药品、医用耗材、诊疗项目：电诊断包括直流电检查、感应电检查、直流-感应电检查、时值检查、强度-频率曲线检查、中频脉冲电检查。与实际诊疗不符。
7.提供不必要的医药服务：患者没有重症感染的临床证据，但持续静脉注射头孢唑肟钠。
三、处理结果
鉴于上述情况，《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)第三十八条和《上海市基本医疗保障基金监督管理行政处罚裁量基准》(沪医保规〔2021〕22号)第六条的规定，经区医疗保障局研究决定，对上述10家定点医药机构作以下处理：
1.全区通报;
2.追回违规费用并作行政处罚;
3.责令医药机构立即整改，加强医保管理。
任何违法违规使用医保基金的行为，都有损于人民群众的利益，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。结合在本次专项检查发现的问题，各定点医疗机构应举一反三、引以为戒，认真剖析原因，全面开展自查，不断完善机制，牢固树立依法依规使用基金的“责任意识”和“底线意识”。
附件：长宁区部分医保定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的情况通报
长宁区医疗保障局
2024年12月26日
附件
长宁区部分医保定点医药机构违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的情况通报
近期，区医疗保障局对10家定点医药机构2022年10月—2024年9月的医保结算费用进行现场监督检查，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)相关规定，现将定点医疗机构检查及处理情况通报如下：
1.上海市同仁医院，存在过度检查、过度诊疗、重复收费、超标准收费、超范围支付、串换药品(医用耗材、诊疗项目和服务设施)的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
2.长宁区天山中医医院，存在过度诊疗、过度检查、重复收费、超标准收费和超范围支付的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
3.民航上海医院，存在过度检查、过度诊疗和提供不必要的医药服务的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
4.长宁区仙霞街道社区卫生服务中心，存在过度检查、超量开药和超标准收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
5.上海金之福护理院，存在过度检查、过度诊疗、重复收费和超标准收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
6.上海文阳护理院有限公司，存在过度检查、过度诊疗、重复收费和超标准收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
7.上海得一大药房连锁有限公司北虹药房，存在超量开药的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
8.上海市第一医药商店连锁经营有限公司仙霞路店，存在超量开药和重复开药的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
9.上海益丰大药房连锁有限公司剑河路店，存在未严格执行销售登记和处方审核的管理问题，责令整改。
10.上海华氏大药房有限公司总店，存在未留存病史资料的管理问题，责令整改。