2024年医保基金监督检查情况通报
为持续保持打击欺诈骗保高压态势，织密织牢医保基金监管网，根据国家及本市医保基金监管相关工作要求，区医保局聚焦欺诈骗保、聚焦重点领域、聚焦整改落实，对辖区内26家定点医疗机构开展现场监督检查，现将有关情况通报如下：
经查，部分定点医疗机构存在过度诊疗、过度检查、重复收费、超量开药、超标准收费、串换药品、医用耗材、诊疗项目和超范围支付等违规行为，具体如下：
一、医疗机构医保管理问题
1.医保政策宣传宣教不到位。尤其是对重点临床科室及管理部门，医保政策的宣教未触及神经末梢。
2.二级库管理不规范。不可单独收费的一次性耗材二级库存未按实际记录入库和出库数量。
3.康复、中医治疗记录不完善。治疗项目缺少部位或穴位。同时，缺少疗效评估。
二、医保基金使用违规问题
1.过度诊疗：违反诊疗常规，为患者长期不间断的开展关节粘连传统松解术、推拿治疗骨关节炎、关节松动训练、中医定向透药疗法、平衡功能训练、烫熨治疗、内科妇科疾病推拿治疗普通针刺、拔罐疗法、督灸和康复评定等项目。
2.过度检查：违反诊疗常规，短时间内多次或无指征开展血清甘油三酯测定、血清载脂蛋白AⅠ测定、血清胱抑素(CystatinC)测定、血浆D-二聚体测定(D-Dimer)、糖化血红蛋白测定、血清游离三碘甲状原氨酸测定、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定、肿瘤相关抗原测定、各类病原体DNA测定、人免疫缺陷病毒抗体测定、食入物变应原筛查、吸入物变应原筛查、彩色多普勒超声常规检查和动态血压监测等项目。
3.重复收费：I级护理重复收取专项护理;中药热奄包治疗时重复收取中药涂擦治疗(小);应按日结算的膀胱冲洗按次收费。
4.超量开药：涉及脑心通胶囊、仙灵骨葆胶囊、三金片、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊、普伐他汀钠片和中药饮片超药典剂量。
5.超标准收费：开展的内窥镜(宫腔镜、腹腔镜等)手术时结算大换药、特大换药;未满足I级护理标准要求收取I级护理费用。
6.串换药品、医用耗材、诊疗项目：实际为心电向量图串换收取心室晚电位。
7.超范围支付：丁苯酞氯化钠注射液超药品说明书使用范围。
三、后续整改要求
1.提高思想认识，压实主体责任。各定点医疗机构要强化思想认识，进一步压实整改责任。要严格按照有关规定，对照违规问题明细，责任到人，强化整改成效，确保查处一批，整改到位一批，坚决杜绝边查边改边犯的情况，为规范诊疗、保障医保基金安全运行提供基础保障。
2.推进自查自纠，强化自我监管。各定点医疗机构根据此次检查通报，认真查找问题漏洞，深挖问题根源，制定整改措施，举一反三，逐条逐项集中精力重点整改。同时，通过开展常态化自查自纠，主动退回违法违规使用的医保基金，不断增强规范使用医保基金自觉性。
3.加强政策宣传，筑牢安全防线。结合监督检查发现的问题，各定点医疗机构应开展医保政策宣传培训工作。不断强化医护人员自我管理责任。同时，区医保局应做好典型案例剖析，并提供服务指导，共同营造维护基金安全的良好氛围。
附件：长宁区部分医保定点医疗机构违反基本医疗保险规定的情况通报
上海市长宁区医疗保障局
2024年12月16日
附件
长宁区部分医保定点医疗机构
违反基本医疗保险规定的情况通报
近期，区医疗保障局对26家定点医疗机构2023年6月—2024年5月的医保结算费用进行现场监督检查，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)相关规定，现将定点医疗机构检查及处理情况通报如下：
1.上海市光华中西医结合医院，存在超范围支付、过度检查、过度诊疗和重复收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
2.中国人民解放军海军第九〇五医院，存在超范围支付、过度检查、过度诊疗、超标准收费和重复收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
3.长宁区精神卫生中心，存在超范围支付、过度诊疗、超标准收费和重复收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
4.长宁区妇幼保健院，存在超范围支付、超标准收费和重复收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
5.中国人民武装警察部队上海市总队医院，存在超范围支付、过度检查、过度诊疗、超标准收费和重复收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
6.上海电力医院，存在超范围支付、过度检查、重复开药、超标准收费和重复收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
7.长宁区虹桥街道社区卫生服务中心，存在超范围支付、过度检查、过度诊疗和超标准收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
8.上海新视界眼科医院，存在超范围支付和重复收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
9.上海元朔中医门诊部有限公司，存在过度诊疗的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
10.长宁区天山路街道社区卫生服务中心，存在过度诊疗、过度检查、重复收费和超范围支付的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
11.长宁区周家桥街道社区卫生服务中心，存在过度检查、重复收费和分解项目收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
12.上海神州医院，存在过度检查、过度诊疗、超标准收费和串换药品(医用耗材、诊疗项目和服务设施)的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
13.上海沁申堂中医门诊部有限公司，存在过度检查和过度诊疗的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
14.长宁区华阳街道社区卫生服务中心，存在过度检查和过度诊疗的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
15.长宁区程家桥街道社区卫生服务中心，存在过度检查、过度诊疗和超标准收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
16.长宁区北新泾街道社区卫生服务中心，存在过度检查、过度诊疗、提供不必要的医药服务和超范围支付的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
17.上海永浩护理院，存在过度检查和超标准收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
18.上海协爱和安中医门诊部有限公司，存在超量开药和过度诊疗的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
19.长宁区江苏街道社区卫生服务中心，存在过度检查和超标准收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
20.上海普瑞眼科医院有限公司，存在过度检查、超范围支付和超标准收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
21.上海源生中医门诊部有限公司，存在过度诊疗、超范围支付和超标准收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
22.长宁区新泾镇社区卫生服务中心，存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药和超标准收费的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
23.长宁区新华街道社区卫生服务中心，存在过度诊疗、重复收费和超范围支付的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
24.上海人寿堂文锦护理院有限公司，存在过度检查、重复收费、超标准收费和超范围支付的违规行为，退回相关基本医疗保险费用，并作行政处罚。
25.上海明和堂中医门诊部有限公司，存在过度诊疗的违规行为，退回相关基本医疗保险费用。
26.上海悦和堂中医门诊部，存在过度诊疗、过度检查和其他违规行为。