为持续加强医疗保障基金监管，坚决打击查处医保领域违法违规行为，切实维护基金安全，根据《关于开展本市2024年医疗保障基金飞行检查的通知》(沪医保办〔2024〕8号)要求，2024年6月11日—14日，由杨浦和松江区医疗保障局组成的飞行检查组通过数据筛查、现场检查、病例抽查、检查询问和进销存核查等方式，对我区中国人民解放军海军特色医学中心和上海文杰护理院2023年度的医保结算情况进行现场检查。现将有关情况通报如下：

经查，2家被检定点医疗机构存在医保管理问题和过度诊疗、过度检查、重复收费、串换收费、超范围支付和超标准收费的医药服务等违规行为，具体如下：

一、医疗机构医保管理问题

1.库存管理不规范。被检医疗机构未按实际录入耗材使用数量，导致期末结存数量账实不符。

2.治疗登记不完善。

二、医保基金使用违规问题

1.过度诊疗。违反诊疗常规，为患者连续多日开展关节粘连传统松解术(中)、灸法最高(一级以上医院)、隔物灸法(最高)等中医治疗项目;为状态不佳、意识不清的患者开展运动疗法、电针(每次最高)等治疗项目。

2.过度检查。违反诊疗常规，短时间内多次开展血清脂蛋白α、C—反应蛋白(CRP)、血清总胆红素(化学法或酶法)测定;无指征重复检测血清α-L-岩藻糖苷酶、血清单特异性抗体鉴定、血清维生素、血清三碘甲状原氨酸(T3)等项目。

3.重复收费。局部浸润麻醉重复收取利多卡因注射液;数模式胃肠食道检查重复收取上消化道造影;使用监护仪检测动脉内压力时重复收取有创性血流动力学监测(床旁);黑光治疗(局部)按部位重复收费;运动疗法重复收取等速肌力训练。

4.串换收费。实际为小换药，串换收取中换药;实际为中换药，串换收取大换药;小神经阻滞麻醉串换收取神经阻滞麻醉;口内脓肿切开引流术串换收取脓肿切开引流术;术中透视移动式X光机串换C型臂术中透视(大型机)。

5.超范围支付。骨化三醇软胶囊、注射用拉氧头孢钠超药品说明书使用范围。

6.超标准收费。未满足I级护理标准要求收取I级护理费用。

三、飞检处理整改落实情况

1.本区医疗保障局认真落实飞行检查相关工作要求，迅速开展数据比对、病例复核，逐条逐项核实飞检组反馈的问题，并依法依规作出行政处理与处罚。后续，区局将持续跟踪2家医疗机构的整改落实情况，巩固医保基金监管的高压震慑态势。

2.被检医疗机构对确认的违规问题无异议，对照违规问题清单召开专项工作会议，逐项研究整改举措，建立问题台账，确保飞检发现的问题全面“清零”。同时，以点带面、整章建制，不断完善内部管理制度，切实履行规范使用医保基金的主体责任。

结合本次飞行检查发现的问题，各定点医疗机构应举一反三、引以为戒，全面开展自查，牢固树立依法依规使用基金的“红线意识”和“责任意识”。不断完善对药耗进销存的常态化管理，真正从工作机制层面堵漏洞、补短板、强弱项，推动医疗机构内部管理提质增效。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，都有损于人民群众的利益，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。下一步，本区医疗保障局将通过扎实推进医保基金使用的常态化监管，夯实定点医疗机构的主体责任，共同维护医保基金安全运行。

长宁区医疗保障局

2024年8月20日