区各有关单位：

为全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，巩固本区医保领域打击欺诈骗保专项整治成果，进一步形成多部门联合监管格局，根据《国务院办公厅关于加强医疗机构基金使用常态化监管的实施意见》和《上海市人民政府办公厅关于在本市重点行业领域深入推进跨部门综合监管改革的通知》要求，决定成立长宁区医疗保障领域打击欺诈骗保联合专项整治工作专班，现通知如下：

一、组织架构

工作专班成员由下列9家单位组成：区医保局、区检察院、区法院、区公安分局、区卫健委、区民政局、区市场监管局、区审计局和区财政局，各单位明确一名分管领导，负责具体推进落实。

二、工作职责

(一)区医保局：负责牵头组织开展医保领域监管专项整治，严格执法程序，做实常态化监管。强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行日常监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

(二)区检察院：负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。结合专项整治需要，进一步解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题，并探索形成指导性案例或典型性案例。

(三)区法院：负责依法受理涉嫌欺诈骗保案件，履行调解、审判以及强制执行等司法程序。

(四)区公安分局：加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。

(五)区卫健委：负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为;根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依法依规处理。

(六)区民政局：负责加强长护险机构的行业监管，督促长护险机构规范服务与结算行为;根据核实的情况，对长护险机构和服务人员的违法行为依法依规处理。

(七)区市场监管局：负责依法查处医药机构在医疗服务项目、特殊医用材料等收费行为中的价格违法行为。对零售药店存在违反药品管理相关规定的违法违规行为及时查处。

(八)区审计局：负责对医保基金收入、支出、结余情况及基金专户进行监督，以及有无挤占挪用医保基金、违规结算、报销等违法违规行为进行监督及审查。

(九)区财政局：负责做好本区医疗保障领域专项整治、监督检查、举报奖励等相关工作的经费保障，协助完成医疗费用电子票据查验。

三、工作机制

(一)建立专班例会制度，原则上每半年召开一次，也可根据工作需要，随时召开专题会议。

(二)建立联合检查机制，各执法单位应抽调精干力量组成联合检查队伍，每年组织1-2次打击欺诈骗保专项整治行动。

(三)建立信息互通机制，各成员单位在工作过程中发现的问题、收集到的意见建议，如涉及到其他成员单位职能的，应当及时向其他成员单位进行信息互通。

(四)建立成果共享机制，对查处的欺诈骗保违法违规行为，涉及到其他成员单位监管范围的，应当适时向其他成员单位通报线索，并共享已有证据，形成一案多查、一案多处、联合惩戒的工作格局。

(五)建立医保基金优先退回机制，各成员单位在监管过程中查实的违法违规所得，涉及医疗保障基金支出的，优先退回医疗保障基金账户。

特此通知。

附件：长宁区医疗保障领域打击欺诈骗保联合专项整治工作专班成员名单

上海市长宁区医疗保障局

2024年4月17日

附件

长宁区医疗保障领域打击欺诈骗保

 

联合专项整治工作专班成员名单

为共同做好区域医疗保障基金使用监督管理工作，现成立长宁区医疗保障领域打击欺诈骗保联合专项整治工作专班，其组成人员如下：

组  长：向可扬    区医疗保障局局长

成  员(按姓氏笔画排序)：

王  飞       区法院副院长

王  骋       区财政局副局长

朱灵芳     区医保局副局长

沈海燕     区民政局副局长

张  戎       区卫健委副主任

张健华     区审计局副局长

金  晔       区检察院副检察长

周永军     区公安分局副局长

皇甫冉     区市场监管局副局长

专班下设办公室，办公室设在区医疗保障局，办公室主任由长宁区医疗保障局副局长朱灵芳兼任。

今后，工作专班组成人员如有变动，由其所在单位接任领导自然替补。