为持续加强医疗保障基金监管，坚决打击查处医保领域违法违规行为，切实维护基金安全，根据《关于开展本市2023年医疗保障基金飞行检查的通知》(沪医保办〔2023〕16号)要求，2023年8月22日至25日，由杨浦和青浦区医疗保障局组成的飞行检查组通过数据筛查、现场检查、病例抽查、检查询问和进销存核查等方式，对我区中国人民解放军海军第九〇五医院和上海金之福护理院2022年1月1日至2022年12月31日期间医保执行情况进行现场检查。现将有关情况通报如下：

经查，2家被检定点医疗机构存在医保管理问题和过度诊疗、过度检查、重复收费、超范围支付、超标准收费、分解项目收费和提供不必要的医药服务等违规行为，具体如下：

一、医疗机构医保管理问题

1.库存管理不规范。被检医疗机构二级库均未使用进销存管理系统，导致门诊和住院药房账实分离，存在差异。

2.制度落实不到位。被检医疗机构内部的医用耗材损耗审批制度无审批程序，管理制度执行不健全、不严密。

3.病案管理不规范。部分病案首页住院号与住院病历内住院号不一致，康复和中医治疗医嘱和档案不完整。

二、医保基金使用违规问题

1.过度诊疗。不同患者、不同疾病，开具项目相同、数量一致的套餐式治疗方案。其中：患者身体状况已不适，仍进行关节松动训练、内科妇科推拿等治疗项目;中医治疗未写明部位、未记录治疗时间。

2.过度检查。BNP与PRO-BNP同时测定;血管紧张素I与血管紧张素II同时测定;血清γ-谷氨酰基转移酶测定与血清γ-谷氨酰基转移酶测定(干化学法)同时测定。

3.重复收费。血氧饱和度监测与心电监测重复收费;倾斜试验、心电阻抗与心排量测试重复收费。

4.超范围支付。多稀磷脂酰胆碱注射液、盖三淳、自粘性软聚硅有边型泡沫辅料等超医保药品、耗材目录支付范围。

5.超标准收费。II级护理收取I级护理;小换药收取大换药;X线计算机体层(CT)平扫第二部位未按50%收费。

6.分解项目收费。支气管镜吸痰收取纤维支气管镜治疗同时，分解收取电子(荧光)支气管镜检查费用。

7.提供不必要的医药服务。无指征使用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子注射液和人血白蛋白等。

三、飞检处理整改落实情况

1.本区医疗保障局认真落实飞行检查相关工作要求，迅速开展数据比对、病例复核，逐条逐项核实飞检组反馈的问题。全数追回飞检组移交的问题金额7.78万元，依法依规作出行政处罚11.67万元，持续跟踪2家医疗机构的整改落实，巩固医保基金监管的高压震慑态势。

2.被检医疗机构对飞检反馈的问题均无异议，对照违规问题清单召开专项工作会议，逐项研究整改举措，建立问题台账，确保飞检发现的问题全面“清零”。同时，以点带面、整章建制，不断完善内部管理制度，切实履行规范使用医保基金的主体责任。

结合本次飞行检查发现的问题，各定点医疗机构应举一反三、引以为戒，全面开展自查，牢固树立依法依规使用基金的“红线意识”和“责任意识”。不断加快对药耗进销存管理(二级库)的系统建设，真正从工作机制层面堵漏洞、补短板、强弱项，推动医疗机构内部管理提质增效。

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，都有损于人民群众的利益，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。下一步，本区医疗保障局将通过扎实推进医保基金使用的常态化监管，进一步加强智能审核与监控，激发医疗机构规范使用医保基金的内生动力，共同维护医保基金安全运行。

上海市长宁区医疗保障局

2023年10月8日