根据市审计局2021年养老服务审计报告意见和市医保局监督所的相关工作要求，对2021年11月至2022年5月期间，在同一时间段长护险居家护理与养老服务，两个不同系统同时签到，两项服务总时长不足，但同时与医保和民政部门申报结算两笔费用的异常数据进行全面检查。本区共涉及5家居家护理服务机构，13名护理人员及16位老人;疑点数据113条(其中:长护险先签到84条，民政先签到29条)。经过前期的立案调查、联合约谈、集体合议等，目前该项检查工作告一段落，现将重复结算专项检查情况通报如下：

经检查发现，上海颐嘉护理站、上海夕悦护理站、上海慧生活护理站、上海慈康真情护理站和上海文杰护理院，存在将长护险居家护理与养老服务费用重复申报结算的违规行为(违规认定：重复结算的数据中，长护险先签到的，认可长护险服务全部作为有效足额服务;长护险后签到的，重叠时间小于30分钟的长护险服务认可半小时为有效服务，重叠时间超过30分钟(含30分钟)的长护险服务认为服务无效)，以上行为造成长护险基金不合理支出，共计违规结算0.16万元。

鉴于上述情况，依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》第十八条和《上海市基本医疗保障基金监管行政处罚裁量基准》第十三条的规定，经区医疗保障局集体合议，研究决定对上述5家长护险居家服务机构作以下处理：

1.行政处理：追回违规费用0.16万元;

2.行政处罚：警告;

3.全区通报批评;

4.责令立即整改，加强管理(本区长护险与养老叠加享受政策的人群涉及428人，建议服务机构非必要，不向同一护理人员同时派发长护险居家护理与养老服务工单，做到一人一单、互不交集)。

5.责成涉及5家长护险机构对护理服务人员严肃处理，加强教育。

6.结果移交：对于长护险先签到的84条数据，由市医保监督所统一移交民政部门作进一步处理。

希望全区各定点长护险机构和服务人员引以为戒，举一反三，深入剖析违规原因和违规根源。认真学习并严格执行本市长期护理保险的各项政策规定，合理结算长护险费用，确保长护险基金安全使用。

长宁区医疗保障局

2023年5月29日