2019年以来，区医保、公安、卫生健康等部门联合开展医疗保障领域违法违规问题专项治理, 取得了初步成效，但打击欺诈骗保的形势依然严峻。根据国家医保局、公安部和国家卫生健康委员会《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》(医保发〔2021〕20号)精神，为坚决落实打击欺诈骗保，维护基金安全决策部署，区医保、公安、卫生健康等部门将进一步提高政治站位，加强医保基金监管，打响联合专项整治阻击战，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”。

一、总体要求

(一) 指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会以及十九届中央纪委四次、五次全会精神，按照医疗保障基金监管各项工作要求，加强政策引导和部门联动，建立健全本区多部门联合监管机制体制，持续推进打击欺诈骗保、强化基金监管高压态势，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。

(二) 基本原则

1.坚持全面覆盖与突出重点并重。专项整治行动要覆盖辖区内所有定点医药机构，重点聚焦“假病人”“假病情”“假票据”(以下简称“三假”)(附件1)等欺诈骗保行为。与当前开展的医保基金监管查处未完结问题“清零行动”有机结合，杜绝工作过程中的形式主义、官僚主义。

2.坚持预防与查处并重。持续加强和深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识。强化日常监管和飞行检查，对涉嫌欺诈骗保行为坚持零容忍，依法查处。

3.坚持行业自律与专项治理并重。积极指导和引导定点医药机构切实落实内控主体责任，规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，履行行业自律公约。聚焦欺诈骗保重点领域，开展联合专项整治，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

4.坚持短期突破与长效机制并重。重拳出击，迅速扭转医保欺诈骗保行为频发态势，在全区范围形成打击欺诈骗保的压倒性态势。同时，推动医保基金监管执法，法治化、专业化和规范化的长效机制。

二、聚焦重点

重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。充分利用大数据筛查等方式，查找、比对、锁定可疑线索，综合运用司法、行政、协议等手段，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第三十八条等规定, 开展打击“三假”欺诈骗保专项整治行动，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构服务和收费行为。

三、目标任务

区医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位，结合部门职责，健全工作机制，组织联合整治。医保部门负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为;公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查;卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。

(一)加强行刑衔接。建立医保、公安、卫生健康等部门的信息共享机制，加强部门间数据筛查、比对和共享。加强欺诈骗保案件查处沟通协作，建立日常联络机制，及时通报日常工作信息和重要工作情况及大数据筛查比对发现的问题。加强“行刑衔接”，充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，查处欺诈骗保案件，惩处违法犯罪嫌疑人。

(二)曝光典型案件。定期开展打击欺诈骗保形势分析，梳理汇总欺诈骗保案例，结合专项整治重点任务，及时曝光欺诈骗保典型案件，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力震慑氛围。

(三)落实主体责任。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务。充分发挥行业协会作用，加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约。

四、工作要求

区医保、公安、卫生健康部门要充分认识做好联合专项整治的重要政治意义和社会意义，凝聚共识，形成合力，建立有效工作机制，自2021年6月至2021年12月底联合开展并高效完成专项整治工作，有效打击欺诈骗保行为。

(一)加强组织领导。进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立长宁区打击欺诈骗保专项整治行动联合工作专班(附件2)，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。

(二)落实追踪整改机制。加强对辖区内定点医药机构违法违规情处理结果的整改追踪，确保专项整治工作落实到位。

(三)提升监督检查能力。强化技术手段支撑，充分发挥信息技术服务机构等第三方机构优势，积极引导其参与检查，不断提升基金监督检查能力。

(四)强化社会监督。切实落实2021年基金监管集中宣传月活动要求，全面深入宣讲《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策。畅通各层级的举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。

附件：1.“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形

2.长宁区打击欺诈骗保专项整治行动联合工作专班

上海市长宁区医疗保障局

上海市公安局长宁分局

上海市长宁区卫生健康委员会

2021年5月27日

附件1

“三假”等欺诈骗保行为具体表现情形

一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;

二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

三、虚构医药服务项目;

四、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：

(一)分解住院、挂床住院;

(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

五、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

 

附件2

长宁区打击欺诈骗保专项整治行动联合工作专班

组　长：长宁区医疗保障局局长　　　　　　田　骏

副组长：长宁区医疗保障局副局长　　　　　朱灵芳

上海市公安局长宁分局副局长　　　张喜英

长宁区卫生健康委员会副主任　　　张　戎

组　员：长宁区医疗保障局基金监管科　　　张文明

上海市公安局长宁分局经侦支队　　刘方继

长宁区卫生健康委员会医政管理科　梁　楠

长宁区打击欺诈骗保专项整治行动联合工作专班成如有变动，由其所在单位接任领导自然替补。