各定点医疗机构：

根据市医保局《2021年本市医疗保障基金监管工作要点》的精神与要求，结合本区实际情况，全区定点医疗机构开展“清零行动”专项检查工作。现就具体事项通知如下：

一、工作目标

“清零行动”专项检查，聚焦专项治理以来的顽疾和存量问题，重点梳理、集中检查，逐项清查，力争6月底前完成查处清零。

二、行动内容

(一)全面数据筛查。一是市、区医保部门梳理从 2018年专项治理以来至2020年12月底前，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，形成清零行动问题清单，重点针对超支付范围、超约定服务范围、分解重复收费、超限定用药等易滥用项目。二是通过规则筛查机制，对2020年1月—2021年2月的定点医疗机构医保结算数据进行全面筛查，疑点数据下发各区医保局。

(二)医疗机构自查整改。区医保局负责组织辖区内定点医疗机构对照问题清单、疑点数据内容逐项清查，剖析问题，落实各项整改措施，于清零行动结束前将违法违规金额足额退回。5月下旬前，各定点医疗机构要完成清查并填写《定点医疗机构自查情况统计表》、《定点医药机构违规问题自查整改报告》(见附件)，将自查清零情况上报基金监管科。

(三)区医保局抽查。区医保局依据辖区医疗机构自查整改情况，确定重点抽查对象，根据现场检查清单要求开展现场检查。抽查比例不低于10%。基金监管科负责组织开展现场检查, 对于认定违规使用的医保基金，按照行政处理相关规定执行。

(四)市医保监督所复查。市医保监督所联合区医保局依据疑点数据筛查情况，对于自查不到位、整改不落实的定点医疗机构作为重点检查对象，加强对定点医疗机构落实整改的复查、指导定点医疗机构对照问题清单查漏补缺。

三、工作要求

(一)加强信息沟通。区医保局指导定点医疗机构对照问题清单查漏补缺，确保此次“清零行动”准确落实。同时，将现场检查全覆盖与开展“清零行动”检查工作相结合，同步推进，形成协同、高效监管。

(二)推动问题分层分类解决。各定点医疗机构对专项治理以来的顽疾、难点问题，逐项落实整改措施。对于政策明确属即知即改的，要求立即整改;对较难解决的问题，及时落实责任，明确解决方式，时间表路线图，督促限期整改;属于医保政策层面的问题，区医保局汇总有关情况上报市医保局和市医保监督所，研究做出处理决定，以点带面推动问题“批量解决”。

(三)建立工作台账。各定点医疗机构要做好自查自纠检查、重点疑点数据排查、抽查复查、发现问题处理处置等情况记录，确保自查自纠不走过场，整改到位。

附件：长宁区定点医疗机构自查整改报告

上海市长宁区医疗保障局

2021年4月21日

附件

长宁区定点医疗机构自查整改报告

长宁区医疗保障局：

经医保监督检查，我单位在自查期间存在下列违规行为(可举例)：

1.

2.

3.

上述违规行为，我单位开展了下列整改措施(即知即改、限期整改等)：

1.

2.

3.

我单位现承诺，在区医保局开展复查前，我单位将对上述违规行为进行有效整改，如违反承诺愿意接受相应处理。

法人签字(签章)

单位盖章(公章)

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