区政府各相关委、办、局，各街道办事处，新泾镇政府，各相关单位：

现将《2023年长宁区医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

上海市长宁区医疗保障局

2023年3月8日

2023年长宁区医疗保障工作要点

2023年长宁区医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，认真践行人民城市重要理念，按照区委、区政府和市医保局全年工作部署要求，更好统筹疫情防控和医保改革发展，扎实推动各项工作落地见效，持续增进民生福祉，不断谱写新时代医疗保障事业的新篇章。

一、打造可持续医保，推动多层次医疗保障制度体系建立

(一)推进落实基本医疗保障。积极推动职工医保门诊共济改革，增强门诊共济保障功能。推动新版医保药品目录落地，落实职工医保“封顶线”等医保待遇标准，减轻群众就医负担。贯彻执行生育保险政策，认真做好生育保险待遇兑现。落实“乙类乙管”后新冠感染患者治疗费用保障，加快费用清算结算，减轻医疗机构资金垫付压力。加大对基层医疗机构、“互联网+”医疗服务的支持力度。

(二)夯实困难群众兜底保障。贯彻落实《本市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，全面推动防范和化解因病致贫预警长效机制建设，救助对象及时精准识别机制，推进落实资助重点救助对象参保缴费政策和分类救助政策。推动建立年度医疗救助限额动态调整机制和困难对象个人清算机制，全面落实医疗救助“免申即享”。加强对困难群众救助补助资金及相关政策落实情况审计报告中发现问题的整改落实，兜牢民生保障底线。

(三)深化长期护理保险试点。调整长护险申请受理回归街镇社区事务受理中心，推进“一网通办”便民创新实践，实现长护险线上申请。持续强化长护险平衡管理措施，有效控制失能率。支持程家桥街道社区卫生服务中心拓展居家医养康护发展模式。开展护理计划制定标准化建设和评估体系标准化建设，引导行业高质量发展。试点开展“云评估”绿色通道，关心关爱重点人群。组织开展“一站一品”特色护理站创建活动，引导护理机构为老人提供更加优质的护理服务。

二、打造协同医保，推进医保、医疗、医药协同发展和治理体系优化

(四)推动药品耗材集中带量采购。做好各批次国家药品、耗材集采中选结果落地执行。推动落实好医保基金预付、支付协同、结余留用等配套工作。指导公立医疗机构开展药品集中议价采购。开展口腔种植医疗服务项目和耗材价格专项治理。落实医药价格监测工作。

(五)协同推动分级诊疗体系建设。支持区域医疗中心发展，落实医保“结余留用、合理超支分担”办法，加强分级诊疗、合理控费等方面绩效考核，探索考核结果与总额预算管理挂钩。落实家庭医生签约居民医保费用激励约束机制，加强慢病健康管理，促进提升基层医疗卫生服务能力。固化新冠疫情期间医保引导患者基层就医的做法，统筹医疗服务价格梯度、医保总额分配、医保支付方式等杠杆设置和绩效引导，促进分级诊疗制度体系建设。

(六)推进医保支付方式改革。全面落实DIP支付方式改革三年行动计划，实现医疗机构、付费病种、医保基金三个“全面覆盖”。推进中医优势病种支付改革，开展康复、精神、护理等长期住院按病种床日付费，促进医院规范医疗行为，优化管理机制，从组织管理、业务流程等方面，持续加强医保对医疗服务的支撑，协同构建分级诊疗体系，建立全区统一规范的工作机制。

(七)持续加大医保基金监管力度。按照国局、市局部署开展“基金监管安全规范年”行动，实现日常监督检查和费用审核全覆盖。用大数据分析定点中医门诊部基金运行数据，探索并形成本区定点中医门诊部治疗费占比与大处方金额的运行指标与指导意见，做好基金监管的风险管理。依托市医保智能监管平台，率先探索以DIP基金监管为引领的示范区建设，探索以重医疗行为为主的监管模式转变为以医疗服务价值为本，充分发挥医保基金战略性购买的作用与优势，全面推进DIP智能监管。建立健全部门协同综合监管机制，强化联合惩戒，严厉打击医保基金使用领域违法违规行为。

三、打造服务医保，满足群众对高品质医保经办服务需求

(八)优化医保经办管理服务。积极探索拓展医保电子记录册、电子票据、信用就医的应用场景。全面实施大学生持卡就医结算，方便大学生校外就医。结合全国统一医保标准化建设，开展标准化大厅改建。深化医保领域“放管服”改革，推动医保服务事项“一网通办”，依托本市医保大数据，积极探索经办业务“免申即享”。

四、加强自身建设，全角度锻造过硬队伍

(九)加强党的建设。深入学习宣传贯彻党的二十大精神，市第十二次党代会精神和区第十一次党代会精神，认真开展理论学习和主题教育实践活动。以“书香浸润医保人”为主题，开展长宁医保阅读大赛。继续组织优秀青年骨干参加“上海机关青年阅读马拉松超级赛”活动，巩固党员“学习强国”在线学习成果，持续抓好党员干部在线教育。持续开展“我为群众办实事”实践活动，发挥党组织和党员干部在服务基层中的作用。

(十)深入推进党风廉政建设。坚持把全面从严治党工作与医保业务工作同部署、同落实，持续加大纪律作风教育力度，开展廉政谈话，教育引导年轻干部拧紧思想“开关”，通过严密制度篱笆、排摸风险点、规范流程、明晰责任清单，持续加强制度建设推动内审、日常监督有机贯通、信息共享机制，形成内部监督合力，不断完善廉政风险防控机制。

(十一)加强干部队伍建设。坚持抓在日常、严在平常、管在经常，通过在疫情防控和重大任务中教育和培养年轻干部，积极发挥培养联系人作用，加强入党积极分子培养考察，严格按照党员发展的标准和流程，做好党员发展工作。发挥好考核“指挥棒”作用，着眼于提升干部的“专业指数”、“专注态度”、“专心定力”，推动构建“知识融合、能力综合、技术复合”的专业人才队伍。

(十二)推进医保法治政府建设。深入学习宣传贯彻习近平法治思想，推进医保法治政府建设。落实普法责任制，促进普法与业务工作有机融合。深化医保“放管服”改革，规范重大行政决策程序。加强执法规范建设，落实行政执法“三项制度”。配合做好医保基金年度审计，做好审计结果运用。发挥医保基金社会监督“四办”作用，努力形成“共建、共治、共享”治理新格局。

(十三)加强新闻宣传引导。积极发挥“‘医’马当先”志愿者团队作用，宣传好“医保那点事”，将医保政策进机关、进园区、进企业、进楼宇。落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理。建立信息宣传员队伍，提升信息宣传工作水平和能力，围绕重要活动、医保政策法规、实事成效等，加强舆论宣传引导，加大与主流媒体合作力度，充分利用新媒体等渠道讲好医保故事。