上海市长宁区人民政府关于印发《长宁区长期护理保险试点工作实施办法(试行)》的通知

区政府各委、办、局，各街道办事处，新泾镇政府：

《长宁区长期护理保险试点工作实施办法(试行)》已经2017年12月4日区政府第39次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真按照执行。

特此通知。

上海市长宁区人民政府

2017年12月29日

长宁区长期护理保险试点工作实施办法(试行)

长期护理保险制度，是指以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

为积极应对人口老龄化，保障失能人员基本护理需求，确保长期护理保险试点工作在长宁区顺利开展，根据上海市人民政府关于《上海市长期护理保险试点办法》(沪府发〔2016〕110号)及相关配套文件精神，结合本区实际情况，特制定本办法。　　一、总体目标

根据市政府工作部署，以长期护理保险制度为基础，统筹协调，推动本区老年照护统一需求评估体系、老年护理服务供给体系和老年护理保障质量管理体系的进一步完善，更好地满足失能老人的长期照护需求。

二、适用对象和服务形式

(一)适用对象

同时符合以下条件的老人，可申请享受长期护理保险待遇：

1、年龄60周岁及以上;

2、参加本市职工基本医疗保险(以下简称“职保”)且已按规定办理申领城镇职工基本养老金手续或参加本市城乡居民基本医疗保险(以下简称“居保”); 　　3、经老年照护统一需求评估，评估等级达到二至六级且在评估有效期内;

对于原照护等级一级享受政府补贴居家养老服务的老人维持原补贴标准、原项目服务不变，如申请长期护理保险且照护等级提高至2-6级后，按长期护理保险待遇标准执行。

(二)服务形式

1、社区居家照护：指社区养老服务机构，以及护理站、社区卫生服务中心、护理院、含其他社会医疗机构等基层医疗卫生机构，为居家的参保人员，提供上门或社区日间照护形式的基本生活照料，以及与基本生活密切相关的医疗护理服务。

2、养老机构照护：指养老机构为入住其机构内的参保人员，提供持续性的基本生活照料，以及与基本生活密切相关的医疗护理服务。

3、住院医疗护理：指护理院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构和部分承担老年护理的二级医疗机构，为入住其机构内护理性床位的参保人员，提供持续性的医疗护理服务。

三、服务资质

(一)服务机构

依法成立具有法人资质，能开展长期护理服务的养老机构、社区养老服务机构以及老年医疗护理机构，可以提出申请，经评估后与市医保中心签订长期护理保险定点服务协议，成为长期护理保险定点护理服务机构。

试点阶段，承担老年护理服务的本市基本医疗保险定点医疗机构，可以视作定点护理服务机构。

1、可提供社区居家照护的机构。包括老年人日间服务中心、长者照护之家等经民非企业登记的社区托养服务机构;护理站、社区卫生服务中心、护理院等基层医疗卫生机构。

2、可提供养老照护的机构。包括养老机构等事业单位设置或经民非企业登记取得养老机构设立许可和长者照护之家等经民非、企业登记取得社会福利机构设置批复的养老机构。

3、可提供住院医疗护理的机构。包括经批准设立的护理院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构和部分承担老年护理的医疗机构。

以上机构经营地需属于长宁区行政区划范围，可根据自身服务能力，自愿向区医保事务中心提出申请，经评估后与市医保中心签订服务协议，成为长期护理保险定点护理服务机构(以下简称“定点护理服务机构”)。

(二)服务人员

定点护理服务机构提供长期护理保险服务的人员，应当是执业护士(师)，或参加养老护理员(医疗照护)、养老护理员、健康照护等职业培训并考核合格的人员，以及其他符合条件的人员。

为保证长期护理保险的启动实施，在先行启动后的1年期内，对已纳入定点护理服务机构里的原持有市福利协会核发的养老护理员“上岗证”的人员，可参与试点;但同时，定点护理服务机构要组织其参加上述职业培训并考核合格，1年后未参加职业培训或考核不合格的，不再具有提供长期护理保险服务人员资格。 　　定点护理服务机构应与护理服务人员依法签订劳动合同或劳务协议(定点护理服务机构为事业单位的，法律法规及相关规章制度另有规定的，依照其规定)。同时，定点护理服务机构应将服务人员信息申报至市医保中心。

四、服务内容及时间

(一)服务内容

住院医疗护理服务内容参照职工医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围执行。社区居家照护和养老机构照护按《关于印发长期护理保险服务项目清单和相关服务标准、规范(试行)的通知》(沪民福发〔2016〕46号)要求执行。

(二)服务时间、保险支付标准和基金支付比例

1、社区居家照护：照护等级为二至六级的老人，可以享受社区居家照护。试点阶段，每周上门服务的时间和频次为：照护等级为二级或三级的，每周上门服务3次;照护等级为四级的，每周上门服务5次;照护等级为五级或六级的，每周上门服务7次;每次上门服务时间为1小时。

成为定点护理服务机构的老年人日间服务中心、长者照护之家提供非医疗上门服务或社区非医疗日间照护服务时参照执行。

为体现鼓励居家的原则，对于等级为五级或六级接受居家照护服务的老人，连续接受居家照护服务1个月以上6个月(含)以下的，由其自主选择，在规定的每周7小时服务时间的基础上，每月增加1小时的服务时间，或者获得40元现金补助;连续接受居家照护服务6个月以上的，由其自主选择，在规定的每周7小时服务时间的基础上，每月增加2小时的服务时间，或者获得80元现金补助。选定后，原则上在一个评估有效期内不得更改。

设立社区居家照护的长期护理保险服务价格。护理站、护理院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构的执业护士提供照护服务，服务价格为80元/小时;基层医疗卫生机构和社区养老服务机构中的养老护理员(医疗照护)提供照护服务，服务价格为65元/小时;基层医疗卫生机构和社区养老服务机构中的养老护理员、持健康照护执业证等其他人员提供照护服务，服务价格为40元/小时。

老人在评估有效期内发生的符合规定的社区居家照护的服务费用，由长期护理保险基金支付90%,个人自付10%。

2、养老机构照护：照护等级二至六级的老人可以享受养老机构照护。其中区级公办公营养老床位收住(轮候)对象为照护等级五级以上(80周岁及以上)的老人，区级公办民营(公办委托管理)、街镇级公办养老机构收住(轮候)照护等级四级以上老人。

设立养老机构照护的长期护理保险服务价格。照护等级二或三级的，服务价格为20元/天;照护等级四级的，服务价格为25元/天;照护等级五或六级的，服务价格为30元/天。　　养老机构照护提供持续性的护理服务，按入住天数计算服务时间。

老人在评估有效期内发生的符合规定的养老机构照护的服务费用，由长期护理保险基金支付85%。

定点护理服务机构中长者照护之家为入住其机构内的老人提供持续性护理服务的参照执行。

3、住院医疗护理：老人在住院医疗护理期间发生的符合规定的医疗护理费用，其待遇按照其本人所参加的本市职保或居保的相关规定执行。

住院医疗护理的收费标准按照本市现行医疗机构医疗服务项目和价格汇编的相关规定执行。

五、服务流程

(一)申请受理

有护理服务需求的参保人可到街道(镇)社区事务受理中心、社区综合为老服务中心、定点服务机构或居委会等单位进行登记或预受理，提出需求评估申请。街道(镇)社区事务受理服务中心将初步受理信息录入“长宁区老年照护统一需求评估系统”。社区事务受理服务中心核验申请人参保资格，并将符合长期护理保险参保资格的申请人信息发送至符合规定的医保定点评估机构。

(二)评估实施

定点评估机构应当在收到申请信息后的10个工作日内完成现场评估调查、录入评估调查记录、集体评审、出具评估报告等评估工作。定点评估机构应组织3人及以上小组对评估计分软件初步确定的评估等级进行集体评审，出具《长期护理保险护理需求评估报告》，并将评估报告反馈至区医保中心。

(三)服务分派

街道(镇)社区事务受理服务中心收到评估结论之后，在3个工作日内将评估结论告知申请人。如申请人选择的养老机构或护理院暂无床位，申请人可先享受居家护理服务，同时可按照养老机构及护理机构轮候机制在“长宁区老年照护统一需求评估系统”中进行轮候。

(四)服务提供

社区居家照护的定点护理服务机构在确认评估报告有效后的5个工作日内，养老机构照护的定点护理服务机构在确认评估报告有效后的1个工作日内，根据申请人的服务需求制定护理计划，并将护理计划录入长期护理保险系统，护理服务机构开展护理服务。

(五)服务监管

1、服务管理要求。(1)老人在申请、需求评估和接受护理服务、结算时，应当出示其社会保障卡，作为享受长期护理保险的凭证。受理机构、评估机构和定点护理服务机构应当对老人出示的社会保障卡进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造、出借社会保障卡。(2)定点护理服务机构应按照服务协议，落实相关管理要求。据实将服务对象的服务内容、服务时间、服务费用上传长期护理保险信息系统。应当提高服务人员的风险意识和应急能力，并购买第三方责任保险，用于保障定点护理服务机构及其护理人员在提供服务时因发生意外和事故应承担的赔偿责任。

2、服务运行平台监督。运行平台根据护理计划，对接服务双方，并对服务机构、人员资质、满意度评价等进行抽查和实地查验，定期对结果定期进行汇总反馈。

3、责任处理。定点评估机构、定点护理服务机构、长期护理保险经办机构、老人或其他人员，存在违法违规行为，造成长期护理保险基金损失的，由区人社局向市人社局提出行政处理建议;构成犯罪的，按程序移送相关部门并依法追究其刑事责任。

六、需求评估管理

(一)定点评估机构

符合行业主管部门的评估要求、具有一定数量的评估人员、具有稳定的办公场所和良好的财务资金状况、配备符合本市长期护理保险信息联网要求的计算机管理系统、负责人和评估人均没有相关违法违规等不良记录的依法独立登记的民办非企业单位或企事业单位，按照有关规定向本区医保中心提出申请，经区医保中心审核后，由市医保中心与符合条件的评估机构签订评估服务协议，成为定点评估机构。

(二)评估人员

评估人员按照专业技术背景，分为A、B两类。A类评估员指具有养老服务、医疗护理或社会工作等实际工作经验，且具有中专及以上学历人员。B类评估员指取得执业医师或执业助理医师资格人员。

评估人员经培训、考核并取得评估员资格证书，由定点评估机构聘用，受定点评估机构委派，从事长期护理保险需求评估工作。从事上门进行现场评估调查的评估小组不少于2人，其中B类评估员不少于1名。　　(三)评估标准按照《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》的要 求，对提出需求评估的申请人进行评估。

七、费用结算

(一)评估费用的结算长期护理保险参保人员申请长期护理保险待遇发生的符合规定的评估费用，由长期护理保险基金支付80%。复核评估费用和终核评估费用的支付办法由市人力资源社会保障局(市医保办)另行制定。

(二)定点护理服务机构的结算老人在定点护理服务机构发生的服务费用，属于长期护理保险基金支付范围的，由定点护理服务机构记账，长期护理保险基金按照规定支付，其余部分由个人自付。

定点护理服务机构为老人提供服务，所发生的不符合长期护理保险规定的服务费用，应当向老人收取。

(三)不予支付的范围下列长期护理费用不纳入长期护理保险基金支付范围：

1、应当从工伤保险基金中支付的;

2、应当由第三人负担的;

3、应当由公共卫生负担的;

4、在境外发生的长期护理费用。

八、其他

1、本市老红军、离休干部、一至六级革命伤残军人，不实行个人自负费用，不设长期护理保险基金的住院医疗护理起付标准和基金最高支付限额，其发生的符合长期护理保险规定的服务费 用，由长期护理保险基金全额支付。

2、先行试点期间不实行登记缴费和筹资，试点结束后按照有关规定执行。

九、组织领导与分工

由区政府分管副区长、区人社局、民政局、卫生计生委、财政局和各街道(镇)组成长期护理保险试点工作联席会议制度，定期召开联席工作会议，总结遇到的问题，协调推进全区长期护理保险试点工作。

区人社局：区人社局(区医保办)是长期护理保险的主要责任部门，负责本区长期护理保险的政策落实和统一管理，以及长期护理保险基金的监督管理工作。

区民政局:区民政局负责辖区内养老服务机构开展长期护理服务的行业管理，统筹配置养老服务资源。会同区卫生计生委共同监督执行长期护理保险服务规范，协同区卫生计生委、区人社局(区医保办)、区财政局推进老年照护统一需求评估及护理人员培训工作。

区卫生计生委：区卫生计生委负责辖区内定点医疗机构开展长期护理服务的行业管理，加强对长期护理保险中各类护理服务的技术指导，推进落实本区医疗机构中的护理性床位与治疗性床位的分类登记;负责评估机构的行业管理，实施评估人员的培训和评估质量控制。同时会同区民政局、区人社局(区医保办)等相关部门，监督执行和修订老年照护统一需求评估标准。

区财政局：区财政局按照规定，做好长期护理保险相关资金 保障和监督管理等工作。

各街道(镇)：各街道(镇)应认真落实本区试点工作实施办法，做好政策宣传等方面工作。各街道(镇)社区事务受理服务中心负责受理长期护理保险需求评估的申请。

本办法自2018年1月1日起施行，有效期至2018年12月31日。试点期间，如市级文件进行相关政策调整，则按市级文件执行。

附件：长宁区长期护理保险试点工作联席会议组成成员

上海市长宁区人民政府办公室

2017年12月29日印发